Atlanta, États-Unis – Après un mois de bithérapie antiplaquettaire aspirine et ticagrelor (Brilinta) suite à une intervention coronarienne percutanée pour syndrome coronarien aigu, l’arrêt de l’aspirine réduit le risque hémorragique sans augmenter le risque d’événements ischémiques, selon les résultats du nouvel essai randomisé ULTIME-DAPT.
Les résultats d’ULTIMATE-DAPT montrent que, comme prévu, l’arrêt de l’aspirine réduit le risque d’hémorragie majeure et mineure d’environ 55 % et le risque d’hémorragie majeure d’environ 60 %. La question était de savoir s’il était sécuritaire d’arrêter l’aspirine en termes d’augmentation des événements ischémiques, a déclaré Gregg W.Stonedirecteur des affaires académiques du Mount Sinai Health System (New York, États-Unis) et professeur de médecine (cardiologie) et de sciences et politiques de la santé des populations à la Icahn School of Medicine.
Gregg Stone, co-chercheur de l’étude, a présenté les résultats à la Conférence 2024 de l’American College of Cardiology à Atlanta (États-Unis).
« Il n’y avait absolument aucune différence entre les groupes, 3,7 % contre 3,6 %, et avec 3 400 patients randomisés, l’intervalle de confiance est assez serré, donc on peut être sûr qu’il n’y a pas plus de 1 %, au pire, d’augmentation des effets indésirables majeurs. événements ischémiques », a déclaré Gregg Stone lors d’une conférence de presse de l’ACC.
Les chercheurs concluent qu’« il est temps de modifier les recommandations et de changer le modèle de pratique clinique », a-t-il déclaré. La plupart des patients atteints de SCA traités avec succès par une ICP à l’aide de stents plus récents devraient passer après un mois d’une bithérapie à une monothérapie utilisant un puissant inhibiteur de P2Y12, « et les meilleures données à ce jour concernent le ticagrélor.
Il a ajouté qu’il était « raisonnable de s’attendre » à ce que le prasugrel (Effient) soit une option, mais pas le clopidogrel (Plavix), a ajouté le Dr Stone.
Ces résultats fournissent des informations importantes sur la sécurité et la réduction du risque hémorragique associé à cette approche en monothérapie, a déclaré à lecœur.org | Cardiologie Medscape l’auteur de l’étude, le Dr. Shao Liang Chenprofesseur de médecine interne et de cardiologie à l’Université médicale de Nanjing et directeur du département de cardiologie du Nanjing First Hospital (Chine).
“Des analyses supplémentaires sont nécessaires pour identifier les groupes de patients présentant différents risques hémorragiques et ischémiques qui pourraient particulièrement bénéficier de la monothérapie au ticagrélor”, a-t-il ajouté.
Les résultats de l’essai ULTIMATE-DAPT ont été publiés en ligne simultanément dans La Lancette.
Données manquantes
Après une ICP pour syndrome coronarien aigu, les recommandations actuelles recommandent que la plupart des patients reçoivent une bithérapie antiplaquettaire pendant 12 mois afin de réduire le risque d’infarctus du myocarde (IM) et de thrombose du stent. Cependant, le risque accru d’hémorragie potentiellement mortelle est préoccupant.
Les auteurs notent que les études antérieures portant sur la monothérapie par un inhibiteur de P2Y12 manquaient de données solides. Par exemple, ils étaient ouverts et utilisaient diverses définitions du saignement.
L’étude ULTIMATE-DAPT a inclus 3 400 patients atteints d’un syndrome coronarien aigu (angor instable, infarctus du myocarde sans élévation du segment ST ou infarctus du myocarde avec élévation du segment ST), provenant de 58 centres en Chine, au Pakistan, au Royaume-Uni et en Italie.
Les patients devaient rester sans événement tout en recevant du ticagrélor par voie orale (90 mg deux fois par jour) plus de l’aspirine entérosoluble par voie orale (100 mg par jour), pendant un mois après une ICP avec des stents à élution médicamenteuse contemporains.
L’âge moyen des participants à l’étude était de 63 ans et 74,1 % étaient des hommes. Près d’un tiers d’entre eux (31,6 %) étaient diabétiques et 59,5 % avaient un infarctus aigu du myocarde.
Les chercheurs ont ensuite assigné au hasard ces patients soit au ticagrélor et au placebo, soit au ticagrélor et à l’aspirine, pendant 11 mois.
Les visites post-ICP étaient programmées à 1, 4, 6 et 12 mois. L’étude était en double aveugle, mais pouvait être abandonnée si la connaissance de l’agent antiplaquettaire était nécessaire pour gérer les événements indésirables majeurs.
L’étude avait deux critères de jugement principaux : le critère de supériorité était un saignement cliniquement pertinent, de type 2, 3 ou 5 selon le Consortium de recherche universitaire sur le saignement (BARC) ; le résultat de non-infériorité était un événement cardiovasculaire ou cérébrovasculaire indésirable majeur (MACCE), qui était un composite de décès cardiaque, d’IM, d’accident vasculaire cérébral ischémique, de thrombose définie du stent et de revascularisation du vaisseau cible d’origine.
Tous les critères d’évaluation principaux ont été ajustés en fonction du type de SCA, du diabète et de la région géographique.
Taux de saignement réduit de plus de moitié
Jusqu’à 12 mois après l’ICP, des saignements cliniquement significatifs sont survenus chez 2,1 % des patients du groupe ticagrélor plus placebo et chez 4,6 % des patients du groupe ticagrélor plus aspirine (risque relatif [RR] 0,45 ; IC à 95 %, 0,30-0,66 ; p
Les hémorragies majeures (BARC de type 3 ou 5) étaient également moins fréquentes dans le groupe ticagrélor plus placebo que dans le groupe ticagrélor plus aspirine (0,7 % contre 1,7 %). Il en allait de même pour d’autres mesures d’hémorragie, notamment les hémorragies majeures ou mineures de la thrombolyse dans l’infarctus du myocarde (TIMI) (0,7 % contre 16 %), les hémorragies modérées, sévères ou potentiellement mortelles. jeu le pronostic vital du Utilisation mondiale de la streptokinase et de l’activateur tissulaire du plasminogène pour les artères occluses (GUSTO) (0,5 % contre 1,1 %) et des hémorragies majeures du Société internationale de thrombose et d’hémostase (Société internationale sur la thrombose et l’hémostases – ISTH) (0,5% contre 1,2%).
Les taux de MACE étaient similaires, survenant chez 3,6 % des patients traités par ticagrélor plus placebo et chez 3,7 % des patients traités par ticagrélor plus aspirine (différence absolue, -0,1 % ; IC à 95 %, -1,4 % à 1,2 % ; RR , 0,98 ; IC à 95 %, 0,69-1,39 ; p pour la non-infériorité : p pour la supériorité = 0,89).
Les taux de composantes individuelles du critère principal de non-infériorité étaient également similaires entre les deux groupes, tout comme les taux de mortalité.
Il n’y avait aucune interaction significative avec l’âge pour les saignements cliniquement pertinents. Cependant, parmi les patients âgés de plus de 65 ans, ceux du groupe ticagrélor en monothérapie présentaient des taux plus élevés de MACE (5,3 %) par rapport au groupe ticagrélor plus aspirine (3,7 %), contrairement aux patients plus jeunes.
Les nouveaux résultats suggèrent que les médecins peuvent interrompre en toute sécurité la double thérapie antiplaquettaire après un mois dans cette population de patients afin de réduire le risque de saignement, et que pour réduire le MACE, ils devraient envisager une stratification du risque, en particulier pour les patients plus âgés. personnes âgées, a déclaré Cheng.
Compte tenu du risque hémorragique plus élevé observé chez les patients d’Asie de l’Est, l’applicabilité à d’autres régions d’une bithérapie antiplaquettaire d’un mois suivie d’une monothérapie au ticagrélor doit être évaluée.
Affiner la prise de décision
Lors d’une conférence de presse, le Dr Wayne Batchelordirecteur de cardiologie interventionnelle et directeur associé de l’Inova Heart and Vascular Institute (Fairfax, Virginie), a qualifié l’étude de « formidable » et d’exemple de nouvelle recherche qui pourrait avoir un impact sur la pratique clinique.
« Cette étude devrait avoir un impact sur les recommandations. Cela montre que nous pouvons réellement nous en tirer avec un mois de bithérapie antiplaquettaire suivi d’une seule thérapie antiplaquettaire, au moins sous la forme de ticagrelor, et c’est un développement important », a déclaré le Dr Batchelor.
« Nous affinons enfin notre prise de décision sur la base de ces données et d’autres, au point où nous pouvons commencer à supprimer certains de ces médicaments qui provoquent des saignements supplémentaires, et l’aspirine en plus du P2Y12 est l’un de ces scénarios. »
Il a souligné les résultats « absolument phénoménaux » concernant le MACE. « Il n’y avait pas le moindre signe de détection de la différence dans le MACE. »
Il a toutefois souligné que les patients sous bithérapie ayant subi une hémorragie ou un événement cardiovasculaire majeur au cours des 30 premiers jours suivant l’ICP étaient exclus de l’étude. « Nous devons faire attention à ne pas appliquer cette méthode à tous les patients qui s’attendent à obtenir les mêmes résultats dès le premier jour. »
On ne sait toujours pas quel régime antiplaquettaire prescrire aux patients après cette transition.
Les éditorialistes
Un élément crucial
Cette « étude bien conçue » fournit « un autre élément crucial » à la recherche en cours sur les stratégies optimales de traitement antiplaquettaire, a commenté Gloria M. Steiner-Gager Et Jolanta M. Siller-Matulatous deux de l’Université de médecine de Vienne (Autriche), dans un éditorial accompagnant l’article.
Cependant, l’inclusion de la revascularisation des vaisseaux cibles comme critère d’évaluation principal de l’étude, qui représente environ 50 % des événements ischémiques, « pourrait être discutable », écrivent-ils. « Les taux d’événements ischémiques au cours de l’essai étaient inférieurs aux prévisions. Par conséquent, sans l’inclusion de la revascularisation des vaisseaux cibles dans le critère d’évaluation principal, l’étude serait nettement insuffisante. »
Mais bien que la bithérapie antiplaquettaire réduise efficacement le risque de thrombose et d’infarctus du stent, « il est peu probable que les agents antiplaquettaires diminuent le risque de resténose, principal moteur de la revascularisation des vaisseaux cibles », ajoutent-ils.
La découverte de taux élevés de MACE dans le groupe plus âgé ticagrélor plus placebo « est intéressant étant donné que l’âge lui-même est un facteur de risque d’événements hémorragiques et nécessite des recherches plus approfondies pour comprendre les relations causales sous-jacentes entre l’âge et le risque de MACE pendant la monothérapie au ticagrélor », écrivent-ils.
L’éditorial note également que 98,7 % des participants à l’étude étaient originaires de Chine ou du Pakistan et seulement 1,3 % d’Europe. « Étant donné le risque hémorragique plus élevé observé chez les patients d’Asie de l’Est, l’applicabilité à d’autres régions d’une bithérapie antiplaquettaire d’un mois suivie d’une monothérapie au ticagrélor doit être évaluée. »
La question du traitement approprié 12 mois après l’ICP reste sans réponse, conclut l’éditorial. « On ne sait toujours pas quel régime antiplaquettaire (par exemple, ticagrélor, aspirine ou même clopidogrel en monothérapie) prescrire aux patients après cette transition. »
Financement et liens d’intérêt
Le Dr Chen rapporte les honoraires de Microport, Pulnovo, Boston International Scientific, Medtronic, Sanofi et BioMed ; subventions de la Fondation nationale des sciences de Chine et est membre du Centre d’innovation collaborative pour la médecine translationnelle des maladies cardiovasculaires de l’Université médicale de Nanjing. Le Dr Siller-Matula rapporte avoir reçu des bourses de parole de Chiesi et Daiichi Sankyo ainsi que des bourses de recherche d’AOP Orphan Pharmaceuticals GmbH, Novartis et Chiesi.
Cet article a été traduit de Medscape.com en utilisant plusieurs outils éditoriaux, y compris l’IA, dans le processus. Le contenu a été revu par la rédaction avant publication.
