Le drame s’est produit le 12 décembre 2022, alors que le patient de 84 ans était hébergé au CHSLD de Beauceville depuis plus d’un an.
L’homme était connu des équipes médicales pour souffrir de dysphagie, c’est-à-dire des difficultés à avaler des aliments. Son état était bien documenté et on lui a servi des aliments appropriés pour éviter qu’il ne s’étouffe.
Le patient « avait besoin d’aide pour s’alimenter car il se fatiguait vite », note le coroner Dr Pierre Guilmette dans son rapport.
Il souffrait également, entre autres, de démence et de la maladie de Parkinson.
Jour du décès
Le 9 décembre, il a été placé en isolement administratif car il a été testé positif à la COVID-19. Il présentait peu de symptômes.
Le matin de son décès, les employés du CHSLD lui ont servi un « petit déjeuner de pain grillé » et l’ont laissé sans surveillance.
Lorsque l’infirmière retourne dans la chambre du patient, elle le trouve inanimé, avec des débris de nourriture dans la bouche.
Le décès de l’octogénaire a été déclaré sur place à 8h55.
L’autopsie a confirmé le décès par étouffement, des débris alimentaires ayant été retrouvés dans ses voies respiratoires.
Une mort « évitable »
Dans son analyse, le coroner Dr Pierre Guilmette estime que le décès du patient était accidentel, mais évitable, compte tenu de son état de santé connu.
Il est clair selon le coroner que l’homme n’aurait jamais dû être seul en train de manger. “[Les] “Les directives exigent que tout patient dysphagique ne soit en aucun cas laissé sans surveillance pendant les repas, même s’il est isolé pour une raison quelconque.”
L’isolement préventif pour la COVID-19 n’excuse donc en rien les circonstances malheureuses, tranche le coroner.
« Le manque de personnel ou d’autres considérations organisationnelles ne peuvent justifier de laisser un patient à risque aussi élevé sans surveillance. »
— Extrait du rapport du coroner Dr Pierre Guilmette
Le Dr Guilmette recommande que le CISSS de Chaudière-Appalaches, responsable du CHSLD de Beauceville, rappelle régulièrement les consignes au personnel soignant, afin d’éviter que les patients souffrant de dysphagie ne soient sans surveillance lors des repas.
