Publié mercredi, le rapport de la coroner Kathleen Gélinas porte sur le décès d’un homme de 49 ans survenu le 28 septembre 2022. L’homme vivait avec un diabète diagnostiqué le 29 avril 2022.
Ce diagnostic a été posé au centre hospitalier de Val-des-Sources. Ce n’est que 39 jours après le diagnostic, soit le 8 juin 2022, qu’un premier suivi a été réalisé auprès de l’homme en question.
Commence alors une véritable valse d’intervenants qui, pour des raisons administratives, ne sont pas en mesure de prodiguer soins et services au patient.
L’infirmière de Val-des-Sources qui a fait le premier suivi ne peut assurer que l’homme reçoive des services, puisqu’il habite Val-Saint-François.
Depuis plusieurs mois, son dossier aura été entre les mains d’au moins trois infirmières. Ils ont, à plusieurs égards, tenté d’aider le patient en l’orientant vers d’autres professionnels ou en entreprenant des démarches pour tenter de sortir d’impasses administratives.
Cependant, les délais entre les suivis se mesuraient souvent en semaines.
Le patient aurait dû, dès le départ, être pris en charge par les équipes du CHUS. (Jean Roy/Archives La Tribune)
Pendant ce temps, l’état de l’homme s’est dégradé : une glycémie presque trois fois trop élevée en raison d’un mauvais suivi de son diabète, d’une malnutrition sévère et d’une diarrhée persistante.
Dès le départ, il a été décidé que le patient serait suivi au CHUS, en endocrinologie et à la clinique du diabète.
Peu après le diagnostic initial, l’infirmière de Val-des-Sources demande un transfert au CHUS. Cependant, cela devait être demandé par un médecin. Pourtant, cette révélation n’a été faite qu’en août, à une autre infirmière.
Ce dernier a réussi à obtenir un rendez-vous avec un médecin du CLSC de Windsor le 1er septembre. Face à un patient « très précaire », le médecin contacte ses confrères de médecine interne du CHUS pour demander une consultation pour le patient.
Il s’est néanmoins heurté à un refus catégorique de la part de l’interniste présent, qui lui a adressé un message le 7 septembre lui demandant de dire à son patient de contacter lui-même le service d’endocrinologie pour un rendez-vous.
Le médecin de Windsor a alors contacté lui-même par téléphone l’interniste, qui a réitéré son refus en raison d’une surcharge de patients.
Parallèlement à toutes ces démarches, l’homme s’est présenté début septembre aux urgences de l’Hôtel-Dieu de Sherbrooke, où il sera hospitalisé jusqu’au 17 septembre.
À sa sortie, on lui indique qu’une surveillance étroite, notamment nutritionnelle, devra être effectuée. Un nutritionniste a été affecté à son cas le 19 septembre, mais n’a voulu le contacter que le 3 octobre, près d’une semaine après son décès.
Le rapport détaillant entièrement le parcours sinueux du patient peut être consulté ici.
Un meilleur accompagnement
Malgré la complexité du dossier et les nombreux intervenants impliqués, le coroner résume le dossier assez simplement : « un traitement rapide et un suivi régulier du diabète auraient permis d’éviter la dégradation de l’état de santé ». [du patient] et finalement sa mort.
« On serait tenté de croire que [le patient] a été abandonné. Je ne peux pas être aussi affirmatif. Je constate que plusieurs intervenants et professionnels des soins ont multiplié les approches et les interventions […]ne pas s’arrêter au refus des autres intervenants », écrit Me Gélinas.
Mais, malgré tout le « dévouement de ces personnes », les « longs délais de traitement ainsi que les contraintes administratives ont largement contribué au décès » de l’homme, ajoute-t-elle.
Se disant reconnaître le « manque flagrant de personnel » dans le réseau de la santé, la coroner Gélinas ne souhaite pas « augmenter la tâche titanesque du personnel qui travaille dans le réseau ».
Elle se demande néanmoins pourquoi une référence médicale est absolument nécessaire pour consulter les « infirmières cliniciennes spécialement formées » en diabète du Centre de jour du diabète du CHUS.
« Si nous ne pouvons pas contacter ces professionnels, en cas d’urgence, à qui devons-nous nous adresser ? demande le coroner.
Elle s’interroge également sur l’interniste « qui n’avait aucune envie d’écouter un cas urgent d’un collègue ».
« Pris isolément, ce sont des éléments qui peuvent paraître sans gravité, mais pris ensemble, pour un seul patient dont l’état se dégrade, ils sont d’une grande importance », note le coroner.
À cette fin, Me Gélinas a fait cinq recommandations au CIUSSS de l’Estrie-CHUS. Elle demande notamment que l’établissement revoie le dossier pour s’assurer de la qualité des soins qui ont été prodigués au patient concerné.
Elle réclame également un traitement immédiat en cas de diagnostic similaire à celui de l’homme décédé et un accès plus facile aux professionnels du diabète, lorsqu’ils sont contactés par d’autres professionnels.
Le coroner recommande également une meilleure éducation sur le diabète aux usagers qui en souffrent et une révision « sans délai » de la couverture des services entourant le diabète au CIUSSS.
Invité mardi après-midi à détailler sa réponse à ces recommandations, le CIUSSS de l’Estrie-CHUS n’a pas apporté de réponse dans le délai fixé pour la rédaction de ce texte.
