un record de fraude détecté en 2023 par la CPAM de l’Orne

Plus’1,4 million d’euros de fraude en 2023, dans l’Orne uniquement ! Il s’agit du montant que le Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l’Orne détectée et arrêtée en 2023. Un montant à la mesure du milliard d’euros de prestations remboursées par l’organisme dans le département.

La CPAM de l’Orne a présenté, vendredi 14 juin 2024, les résultats de son actions antifraude pour l’année 2023. Ces actions ont permis de détecter des fraudes record, deux fois plus importantes que l’année précédente.

Deux raisons à cela selon Mathieu Frelaut, directeur de la CPAM de l’Orne : « l’augmentation de la fraude », notamment grâce aux nouveaux moyens informatiques, « et le renforcement de la lutte. Si les fraudeurs sont créatifs, nous savons nous adapter. Quelle que soit la méthode, nous savons les repérer. » Rappelons que la fraude est un acte intentionnel et de mauvaise foi visant à obtenir un avantage créant un préjudice à la CPAM, et par conséquent à la collectivité.

Des fraudes protéiformes

L’Assurance Maladie joue un rôle essentiel dans la solidarité nationale en réglementer le système de santé pour garantir la des soins de qualité à un coût optimal. Pour ce faire, une politique de contrôle est mis en œuvre pour éviter les erreurs et punir les abus. Les fraudes détectées en 2023 étaient particulièrement variées : facturation d’actes fictifs, surfacturation, exercice illégal d’une activité paramédicale, déclaration de fausses ressources, exercice illégal d’une activité lors d’un arrêt de travail, fausse déclaration pour obtenir des prestations, etc.

LE les fraudeurs multiplient les dispositifs de falsification.

“Il existe trois types de fraudeurs : les assurés, avec de faux arrêts de travail, les établissements de santé, notamment avec des manipulations de données de facturation, et les professionnels de santé, avec des actes fictifs ou des prescriptions excessives”, présente Mathieu Frelaut.

Lorsqu’on lui demande qui sont les principaux fraudeurs, il répond : « 70% des fraudes, en volume, proviennent des professionnels de santé », mais il relativise d’emblée : « La raison vient du fait qu’en tiers payant, le principal acteur que l’Assurance maladie rembourse est un professionnel de santé. En termes de volume, il est donc normal que les professionnels soient surreprésentés. Il ne faut cependant stigmatiser personne. »

Bien que minoritaires, ces les fraudes ternissent l’image globale de la grande majorité des assurés et des professionnels de santé qui respectent les règles. Surtout, ces comportements fautifs menacent la solidarité du système de santé.

LE Les fraudeurs s’exposent à des sanctions graduées qui peut aller de sanctions financières à des poursuites judiciaires, en passant, pour les professionnels de santé, par une interdiction d’exercice.

Une brigade antifraude

Au sein de la caisse primaire Ornaise, l’ensemble des 200 salariés sont sensibilisés à la Lutte contre la Fraude (LCF) mais « une équipe dédiée est aux petits soins pour détecter les fraudeurs”, commente Mathieu Frélaut. Cette équipe d’enquêteurs est composée de sept personnes expérimentées, spécialement formées et dotées de nouveaux outils plus performants.

Mais plus encore, la CPAM de l’Orne croise désormais ses données avec plusieurs acteurs institutionnels et publics, comme la CAF, l’URSSAF, la MSA, l’ARS, Pôle emploi, la DGFIP, les ministères publics et les forces de l’ordre. Coopération renforcée par les Comités Opérationnels Anti-Fraude (CODAF).

En 2023, 69 signalements ont donné lieu à des sanctions, dont 36 issus des services de la CPAM et 33 de ses partenaires. A la suite de ces enquêtes administratives, le directeur a dénombré en 2023 : « Onze signalements au procureur, une procédure ordinale, une procédure conventionnelle et un dépôt de plainte. »

Une fraude nationale

Pour illustrer leur propos, Bruno Libert, président de la CPAM, nous donne un exemple de fraude commise par un établissement : « Nous avons eu le cas en 2023 d’un centre de santé d’ophtalmologie, situé au Mansoù se rendaient les assurés ornais, et sur tout le territoire français, ce qui a nécessité une saisine du parquet de Paris. Cette pratique frauduleuse se manifeste par la facturation d’actes fictifs et le non-respect du listing et de la facturation des actes. La caisse nationale d’assurance maladie a réagi à l’échelle nationale. Mais cela a impacté la Caisse de l’Orne, à hauteur de 280 000 €, rien que pour notre département ! Vous imaginez donc le montant au niveau national ! »

On comprend pourquoi la Caisse Primaire Assurance Maladie a fait de la lutte contre la fraude un enjeu national et a renforcé ses actions de contrôle au niveau local.

Nuire

Les chiffres clés de la lutte contre la fraude en 2023 sont impressionnants. La CPAM de l’Orne a ainsi a contrôlé 71 099 dossiers, pour un montant total de 25 189 102 € de prestations.

Les pertes détectées (sommes indûment versées avant la détection de la fraude) s’élèvent à 2 153 826 €, dont 1 469 221 € liés à la fraude.

Par ailleurs, la CPAM a évité 752 484 € de préjudice potentiel (paiements futurs évités grâce à l’intervention des équipes antifraude), dont 685 598 € liés à la fraude.

En chiffres

La CPAM de l’Orne assure 241 360 bénéficiaires, soit88% de la population du département. Elle collabore avec 1 416 professionnelles en soins et 16 182 employeurs. En 2023,elle a remboursé au total un milliard d’euros de prestations de santé.

Avis aux assurés

Face à une multiplication des tentatives d’arnaques par téléphone, SMS ou email, la CPAM rappelle queelle ne demande jamais la communication d’informations personnelles ni aucun identifiant de connexion. Il ne demande jamais de validation pour le paiement d’un remboursement ou d’une prestation. Elle ne nécessite aucun formulaire à remplir pour le renouvellement de la carte Vitale : « N’hésitez pas à nous contacter si vous avez des doutes », conclut le directeur de la CPAM.

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