comment mieux gérer la douleur ?

Fréquente chez les personnes âgées, la fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) est Source de douleurs intenses. Dans le cadre du travail de thèse de leur diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine d’urgence, deux jeunes médecins internes du centre hospitalier de Hyères, Patrick Calati et Camille Lenoir, ont étudié l’intérêt d’une nouvelle méthode pour améliorer la gestion de la douleur. Cette technique émergente d’anesthésie locorégionale, le PENG-Block, n’avait jamais été testée aux urgences. Leur étude a démontré que ce geste « Réalisée par des urgentistes formés à la méthode, elle est efficace pour soulager les patients et permet de réduire le recours à la morphine ».

Le Dr Laurent Caumon, médecin coordinateur de cette étude pilote, détaille les objectifs et les conclusions.

Une découverte anatomique

Plusieurs raisons ont conduit l’équipe de Hyères à expérimenter le PENG-Block pour compléter la prise en charge traditionnelle d’urgence de la douleur dans le cadre des fractures de hanche. A commencer par une découverte anatomique assez récente : l’innervation de l’extrémité supérieure du fémur.

« Ce sont des branches nerveuses qui circulent entre le pubis et l’épine iliaque antéro-supérieure. Avec PENG-Block, nous plaçons sous ultrasons un produit anesthésique local, la ropivacaïne, là où circulent ces branches sensibles. , c’est qu’avec cette méthode, on régule la douleur sans bloquer la mobilité. Le patient est capable de sortir du bloc en marchant, décrit le Dr. Caumon. Avec des techniques anciennes, on anesthésiait le nerf fémoral. C’était le seul pris en compte pour la gestion de la douleur. Et cela signifiait une efficacité moyenne et une incapacité à bouger.

Préserver la mobilité

Nous arrivons à la deuxième raison qui a poussé l’équipe de Hyères à s’intéresser au PENG-Block.

La fracture de la hanche est très nocive. « Dans 90 % des cas, cela concerne des personnes de plus de 60 ans ; 20% d’entre eux connaissent des complications, 40% subissent une perte d’autonomie et pour 25%, la fracture entraîne une institutionnalisation en EHPAD, résume le Dr Caumon. Pire encore, 25 % mourront dans l’année. C’est un taux équivalent, voire supérieur, à celui d’infarctus du myocarde à un an !

Améliorer la douleur tout en préservant la mobilité n’est donc pas anecdotique. « Réduire la douleur dès le traitement aux urgences, opérer et rééduquer rapidement réduit la mortalité, le risque de complications et permet une meilleure récupération de la mobilité », confirme le médecin.

Réduire la consommation de morphine

Un troisième objectif a motivé l’étude : permettre, grâce à la méthode testée, de limiter le recours aux médicaments opiacés qui constituent le traitement antalgique classique de ce type de douleur, en association avec le paracétamol et les anti-inflammatoires. Encore une fois, cela n’a rien d’anodin : “L’usage de la morphine, rappelle le Dr Caumon, est associée à des troubles cognitifs – désorientation, sédation, hallucinations, troubles du comportement – ​​vomissements et constipation. Les répercussions sont importantes en termes de guérison, notamment chez les patients âgés, potentiellement avec des comorbidités.

Méthodologie

Concrètement, avant sa mise en œuvre, le projet PENG-Block a nécessité la formation des médecins et infirmiers (ateliers d’échographie, réalisation de l’acte, vérification des compétences).

Trente-six patients ont été inclus dans cette étude randomisée (avec un groupe témoin recevant uniquement un traitement traditionnel contre la douleur) qui s’est terminée au premier trimestre 2024.

Ceux qui ont été inclus dans le groupe PENG-Block ont ​​bénéficié d’une anesthésie locorégionale en plus de l’analgésie traditionnelle dès leur arrivée aux urgences, avant même la radiographie, étape très douloureuse en raison des manipulations qu’elle implique.

La réduction de la consommation de morphine était le principal critère d’évaluation du traitement avec ou sans PENG-Block. La douleur ressentie, la tolérance et la durée du traitement ont été prises en compte comme critères secondaires.

Les résultats

Les résultats de l’étude valident l’intérêt de la méthode. “La consommation de morphine a diminué de manière significative dans le groupe PENG-Block, passant d’une moyenne de 0,63 milligrammes par heure à 0,24 mg/h”, dit le Dr. Caumon.

La réduction de la douleur grâce à la technique PENG-Block a été particulièrement ressentie chez les patients qui ont signalé une douleur extrêmement intense à leur arrivée aux urgences, par rapport à ceux qui l’ont décrite comme intense ou modérée.

Enfin, aucun effet secondaire n’a été observé et la mise en œuvre du PENG-Block n’a pas eu d’impact significatif en termes d’allongement de la durée de prise en charge, que ce soit pour l’accès à la radio ou pour l’administration du traitement. De nombreux patients âgés suivent un traitement anticoagulant (quatre patients dans l’étude) ou antiplaquettaire (trois patients), médicaments qui entraînent un risque accru de saignement.

“Chez ces patients, l’utilisation du PENG-Block n’a donné lieu à aucune complication hémorragique”, specifies Dr Laurent Caumon.

« L’objectif est désormais de promouvoir l’utilisation de l’anesthésie locorégionale PENG-Block dans les services d’urgence, conclut le Dr Caumon, y compris pour d’autres pathologies douloureuses telles que les fractures des côtes, du fémur ou de la rotule, les plaies du visage ou des mains.