Une nouvelle approche pour le BAV nodal médié par le vago ? – .

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L’étude PIRECNA.

Messages clé

• L’étude PIRECNA suggère que la cardioneuroablation, une technique invasive émergente de modulation du système nerveux autonome, pourrait être un traitement efficace des blocs auriculo-ventriculaires ganglionnaires d’origine vagale.

Introduction

L’hypertonie vagale peut se manifester par une syncope provoquée par des blocs auriculo-ventriculaires paroxystiques (BAV) de 2^ème ou 3^ème degré et peut contribuer à un BAV persistant. La cardineuroablation est une technique émergente qui vise à moduler le système nerveux autonome par technique d’ablation par radiofréquence des plexus ganglionnaires parasympathiques épicardiques via la voie endocavitaire. Des études récentes ont montré que la cardioneuroablation pourrait être un traitement efficace des syncopes d’origine vasovagale associées à une réponse cardio-inhibitrice.

Méthodologie et résultats

Il s’agit d’un registre rétrospectif multicentrique (20 centres) incluant 130 patients présentant un BAV ganglionnaire paroxystique à médiation vago (89 % des patients) ou persistant (11 % de la population) et ayant reçu un traitement par cardioneuroablation. 125 patients avaient des antécédents de syncope. Tous les patients ont subi un test d’atropine avant l’intervention.

Sont exclus les patients présentant un BAV paroxystique ayant un

Les critères d’efficacité de la procédure étaient le rétablissement de la conduction 1:1 pour les BAV persistants et pour les BAV paroxystiques, la réduction de l’intervalle PR > 25 %, un taux sinusal

Résultats

90 % des patients ont bénéficié d’une ablation bi-auriculaire. Le taux de réussite de la procédure était de 96 %. Chez 5 patients, aucune modification ou aggravation de la conduction auriculo-ventriculaire n’a été observée et 3 ont ensuite été implantés d’un stimulateur cardiaque. A noter que la réponse à la stimulation vagale extra-cardiaque n’a été évaluée que dans 56 % des cas. La durée médiane de suivi post-procédure était de 300 jours. À un an de suivi, 77 % des patients étaient indemnes du critère de jugement principal (BAV symptomatique ou récidive de syncope). Les patients qui ont récidivé étaient plus âgés et présentaient davantage de comorbidités.

Conclusion

Les auteurs concluent que la cardioneuroablation est une procédure réalisable pour le traitement de l’AVB suprahissien à médiation vago. A noter que l’efficacité de la technique sur la fréquence des symptômes n’est pas abordée, et que l’étude ne disposait pas de groupe témoin pour comparer l’efficacité de la technique avec des traitements de référence ou de l’absence de traitement. A noter également que la technique d’ablation et le suivi des patients n’étaient pas standardisés.

Des questions demeurent sur la technique et les cibles d’ablation optimales ainsi que sur la généralisation et les meilleurs candidats pour cette technique émergente. L’impact de cette technique sur le BAV persistant, peu représenté dans l’étude, doit également être évalué.

Cette étude ouvre néanmoins des perspectives intéressantes sur l’apport de la cardioneuroablation dans le traitement des AVB suprahissiens d’origine vagale. Une étude randomisée contrôlée sera nécessaire pour confirmer l’intérêt de cette technique dans cette indication.

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