En direct de la conférence ACC 2024
D’après la présentation de Troels Yndigegn, congrès ACC 2024.
Message clé
- Parmi 5 000 patients en post-infarctus immédiat avec FEVG préservée, un traitement ouvert par Métoprolol ou Bisoprolol n’a montré aucune amélioration du pronostic à moyen terme (
- Pas de réduction des décès toutes causes confondues, des maladies cardiovasculaires ou des infarctus à répétition avec les bêtabloquants mais pas non plus d’augmentation du risque de bradycardie, de syncope ou d’hypotension.
- D’autres données en double aveugle sont nécessaires, notamment sur l’impact rythmique, pour évaluer l’intérêt des bêtabloquants en post-infarctus sans dysfonctionnement ventriculaire gauche.
Introduction
La prescription de bêtabloquants est un des piliers du traitement médical en post-infarctus du myocarde immédiat.1 Cependant, son efficacité à long terme reste incertaine, en particulier chez les patients sans dysfonction ventriculaire gauche (FEVG > 50 %), qui sont de plus en plus nombreux avec les courts délais de revascularisation. Dans le même temps, on constate une augmentation des crises cardiaques chez les jeunes, posant la question de l’acceptabilité d’un traitement bêtabloquant au long cours.
L’essai REDUCE-AMI a donc cherché à évaluer l’efficacité des bêtabloquants après un infarctus sans dysfonctionnement ventriculaire gauche (FEVG > 50 %) à l’ère de l’angioplastie et des traitements cardioprotecteurs modernes.2
Méthodologie et résultats
Les patients éligibles devaient être inclus entre 1 et 7 jours après l’infarctus (avec ou sans sus-décalage du segment ST, mais type 1/IM athéromateux), avec une coronarographie confirmant la présence d’une sténose coupable avant la randomisation, ainsi qu’un diagnostic cardiaque. échographie montrant une FEVG ≥ 50 %.3 Cependant, s’il existait une autre indication de traitement bêtabloquant en prévention secondaire selon le médecin référent, les patients ne pourraient pas être inclus. Les patients ont été recrutés prospectivement sur la base de 3 registres (principalement en Suède, puis en Estonie et en Nouvelle-Zélande), puis randomisés 1/1 (et avec stratification par centre) dans le groupe placebo ou bêtabloquant. L’attribution du traitement a été réalisée en ouvert : soit un traitement par métoprolol (dose cible 100 mg) ou bisoprolol (dose cible 5 mg), soit aucun traitement (pas de placebo dans le groupe témoin).
Le critère d’évaluation principal était un critère composite de décès quelle qu’en soit la cause ou de récidive d’un infarctus du myocarde dans un délai médian de 3 ans. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient le décès quelle qu’en soit la cause, le décès d’origine cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde, l’hospitalisation pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque. Les critères de sécurité comprenaient la bradycardie, l’hypotension, la syncope, l’asthme, la BPCO ou l’accident vasculaire cérébral. L’analyse statistique a été réalisée en intention de traiter, avec un nombre de sujets nécessaires estimé à 379 événements correspondant approximativement à un recrutement de 5000 patients. Les inclusions ont été poursuivies jusqu’à ce que suffisamment d’événements soient obtenus pour interpréter les résultats avec suffisamment de puissance.
Figure 1 : critère principal de REDUCE-AMI (décès et crise cardiaque récurrente)
Au total, entre septembre 2017 et mai 2023, 5 020 patients ont été randomisés, dont 99,7 % disposaient de données sur la survenue ou non du critère principal, 2 508 dans le groupe bêtabloquant (62 % métolopolol, 38 % bisoprolol) et 2 512 dans le groupe sans bêtabloquants (suivi médian 3,5 ans, écart interquartile 2,2 à 4,7 ans). Les caractéristiques des patients étaient similaires : âge médian 65 ans, 22 % de femmes, 45 % d’hypertension, 14 % de diabète de type 2, 7 % de patients déjà atteints d’une maladie coronarienne (IM ou angioplastie). La présentation clinique dans 35 % des cas était un IM avec sus-décalage du segment ST, dont 95 % ont été revascularisés par angioplastie (donc 95 % sous aspirine et antiP2Y12). Le traitement associé comprenait des statines dans 99 % des cas, un inhibiteur du système rénine-angiotensine (ACEi ou ARA2) dans 80 % et un inhibiteur calcique dans 20 %. L’analyse n’a montré aucune différence dans la survenue du critère d’évaluation principal (HR 0,96 ; IC à 95 % 0,79 – 1,16 ; P = 0,64).
Figure 2 : critères d’évaluation secondaires de REDUCE-AMI
Nous n’avons également trouvé aucune différence dans les décès toutes causes confondues, les décès cardiovasculaires, les crises cardiaques récurrentes, la fibrillation auriculaire ou l’insuffisance cardiaque, chacun analysé séparément. La survenue de bradycardie, d’hypotension, de syncope, d’asthme, de BPCO ou d’accident vasculaire cérébral ne différait pas entre les 2 groupes. L’analyse des sous-groupes n’a révélé aucun sous-groupe susceptible de bénéficier davantage des bêta-bloquants. A noter que 10 à 15 % des patients du groupe « sans bêtabloquants » en prenaient finalement à 6 et 12 mois.
Conclusion
Les bêtabloquants ne semblent pas apporter de bénéfice pronostique à moyen terme chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde avec FEVG préservée. Cette absence d’effet pronostique a été retrouvée dans tous les sous-groupes.
Il s’agit cependant d’une étude ouverte, sans contrôle placebo avec crossover entre les 2 groupes lors du suivi. De plus, l’analyse n’a pas montré de données sur la survenue d’arythmies ventriculaires dans chacun des 2 groupes. D’autres essais randomisés, contrôlés, en double aveugle sont nécessaires pour conclure définitivement sur le bénéfice pronostique et rythmique des bêtabloquants en post-infarctus sans dysfonctionnement du VG.
Les références
1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A et al. Lignes directrices ESC 2023 pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Eur Heart J. 25 août 2023 ;ehad191.
2. Yndigegn Troels, Lindahl Bertil, Mars Katarina, Alfredsson Joakim, Benatar Jocelyne, Brandin Lisa et al. Bêta-bloquants après infarctus du myocarde et fraction d’éjection préservée. N Engl J Med, 6 avril 2024 [https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2401479].
3. Yndigegn T, Lindahl B, Alfredsson J, Benatar J, Brandin L, Erlinge D et al. Conception et justification d’une évaluation randomisée de la diminution de l’utilisation des bêtabloquants après un infarctus aigu du myocarde (REDUCE-AMI). Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2 février 2023;9(2):192‑7
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