Les assureurs maladie ont le droit de faire appel à un premier interlocuteur, également appelé « gatekeeper », lorsque l’assuré a recours à différents services médicaux non coordonnés entre eux, une pratique appelée “médecin shopping » ou « shopping médical ». Le Tribunal fédéral vient de donner raison à Helsana, qui s’opposait à un preneur d’assurance argovien.
Cette dernière, bénéficiant d’une assurance standard avec libre choix du médecin, avait consulté plusieurs psychiatres avant de se faire réduire le ventre. Mais Helsana a décidé de ne plus payer ses soins que s’ils sont ordonnés par un premier point de contact (gatekeeper). Bref : la caisse lui a imposé un modèle économique (type médecin de famille), alors même qu’elle avait payé les primes les plus chères.
Le Tribunal fédéral suit donc Helsana : la caisse a le droit de recourir à un gatekeeper en cas de visite médicale. “Cette approche est compatible avec le principe du libre choix du médecin”, estime le TF dans un arrêt publié lundi.
Il rappelle que l’assurance maladie obligatoire (AOS) prend en charge les frais des prestations médicales à condition qu’elles soient « efficaces, adaptées et économiques ». Helsana a cependant conclu, sur la base d’une expertise, que ses assurés bénéficiaient jusqu’alors de soins non coordonnés ne répondant pas à ces critères, estime le TF. Dans ces conditions, la caisse a le droit d’imposer un système prévoyant un plan de traitement par un établissement médical faisant office de « gatekeeper ».
Cette façon de faire ne constitue pas une atteinte aux droits fondamentaux du recourant, estime en outre le TF. Qui estime également que «l’approche du fonds peut s’avérer dans l’intérêt de l’assuré qui est ainsi protégé contre des traitements médicalement inutiles».
