Dans son rapport daté du 2 juin, la coroner Pascale Boulay rapporte que le patient a perdu la vie à la suite d’une chute de son lit d’hôpital à l’hôpital de Gatineau, bien qu’un médecin l’ait prescrit ou sous surveillance constante.
Lors de son admission à l’hôpital le 18 septembre, quelques jours avant son décès, le dossier médical du patient de 56 ans indiquait déjà une encéphalopathie hépatique, dont l’un des signes évidents était la confusion et la désorientation.
Le plan de soins infirmiers indique qu’il est sujet à des chutes, précise le rapport du coroner. Le 22 septembre, son dossier indique qu’il doit alors être soumis à une surveillance constante.
Il est tombé une première fois le 23 septembre, au soir, en se cognant la tête. Il prévient lui-même le personnel hospitalier de sa chute. Plus tard dans la nuit, il a été retrouvé inconscient sur le sol après être tombé une seconde fois de son lit. Il a été déclaré en état de mort cérébrale, puis est décédé des suites d’une hémorragie cérébrale provoquée par le traumatisme crânien lié à la chute.
« Ce qui me préoccupe dans cette affaire, c’est le fait que deux fois [le patient] a subi une chute avec impact crânien, dont l’une s’est avérée mortelle lorsqu’il a été admis pour un état clinique pour lequel il présente des signes de confusion et de désorientation importants et pour cette raison le médecin a prescrit une surveillance constante”, interroge le coroner, soutenant qu’il rien n’indique que la surveillance constante prescrite ait été levée. Elle précise qu’il s’agit d’une mort accidentelle.
“Deux chutes avec impact crânien en contexte d’hospitalisation, dont l’une s’est avérée mortelle, soulèvent de sérieuses questions sur l’application par le personnel hospitalier sur le terrain de pratiques de surveillance constante lorsque celle-ci est prescrite par un médecin.”
— Coroner Pascale Boulay
La coroner soutient qu’elle a communiqué avec le CISSSO, qui a affirmé avoir procédé à une évaluation et à un plan d’amélioration.
Le coroner Boulay recommande au CISSSO de s’assurer que des directives claires soient transmises au personnel hospitalier lorsqu’un patient doit faire l’objet d’une surveillance constante et que des notes d’évaluation et de suivi soient inscrites au dossier du patient par les employés qui exercent la surveillance. Elle recommande également de documenter le dossier du patient lors du retrait d’une ordonnance de surveillance constante.
