Subrepticement, on a vu la sécurité des factures en général et du tiers payant en particulier se dégrader pour les médecins entre la convention de 2016 et celle de 2024.
En effet, nous avions une rédaction très favorable de l’article 59 de la convention de 2016, qui listait notamment les protections pour les médecins :
Les engagements de l’Assurance maladie en termes de paiement et de suivi de facturation sont les suivants :
- Paiement garanti sur la base des informations renseignées sur la carte Vitale du patient, même si le patient n’a pas mis à jour sa carte.
- Les refus liés aux droits des patients sont éliminés ; pour toute FSE réalisée avec une carte Vitale, les refus liés aux droits du patient sont éliminés, quelle que soit l’évolution de la situation du patient : changement de régime ou de situation familiale, déménagement, etc.
- En l’absence de carte Vitale, le service ADRi permet d’obtenir une situation juridique à jour du patient lors de l’établissement de la FSE, en accédant aux droits du patient figurant dans les bases de données de l’Assurance Maladie. Grâce à une protection maladie universelle pour tous les travailleurs et résidents en France, les patients bénéficient du maintien du droit à l’assurance maladie obligatoire.
- Les rejets de factures liés au parcours de soins sont supprimés.
Avec notamment un engagement très fort sur le fait que le service ADRi vous permettait d’avoir l’assurance d’être payé si on l’utilisait en l’absence de Carte Vitale (donc en facturation dégradée).
Ces dispositions ne se retrouvent pas du tout dans le texte de la convention 2024, on peut juste lire dans l’article 116 :
La garantie de paiement (article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale) repose sur l’utilisation de la carte Vitale du patient (carte physique ou sous forme d’application mobile). L’utilisation seule du service ADRi sans lecture d’une carte Vitale sous forme physique ou d’une application mobile ne donne pas droit à la garantie de paiement.
avec cette précision qui n’est pas du tout rassurante :
L’Assurance Maladie s’engage à renforcer l’accompagnement des médecins confrontés à des refus de facturation. A cet effet, les médecins concernés recevront systématiquement un email d’information et bénéficieront, le cas échéant, d’une prise de contact sortante, effectuée par un agent de la caisse d’origine du patient.
Parce qu’en réalité je ne veux pas être informé des refus, je veux être payé sans refus.
Alors à quoi sert l’outil ADRi s’il ne sécurise que la carte Vitale, ce qui devrait déjà se suffire à lui-même ? Cela signifierait-il que la CNAM croit si peu en son informatique qu’elle ne lui fait pas confiance pour sécuriser la facturation ?
Car la convention ou la loi nous oblige à pratiquer le tiers payant dans un nombre croissant de situations :
- soins liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ;
- les consultations au cours desquelles vous prescrivez un contraceptif ou des tests de biologie médicale à un mineur d’au moins 15 ans ;
- les actions de prévention menées dans le cadre d’un dépistage organisé (par exemple, mammographie réalisée lors d’un dépistage organisé du cancer du sein) ;
- les examens buccodentaires et dentaires préventifs dispensés aux enfants ou adolescents âgés de 6, 9, 12, 15 et 18 ans, ainsi que les soins consécutifs à cet examen, pour les enfants âgés de 6 et 12 ans ;
- actes de lecture différée d’un rétinogramme couleur, sans la présence du patient, par le médecin lecteur dans le cadre du dépistage de la rétinopathie diabétique ;
- les honoraires perçus lors d’une hospitalisation dans un établissement conventionné avec l’Assurance Maladie, pour la part obligatoire et, le cas échéant, pour la part complémentaire ;
- soins prodigués à un patient bénéficiant de la Complémentaire Solidarité Santé ;
- les soins prodigués à une patiente atteinte d’une maladie de longue durée (ALD) ou à une patiente couverte par l’assurance maternité ;
- soins prodigués à un patient bénéficiant de l’aide médicale de l’État (AME) ;
- soins dispensés dans le cadre des soins permanents (intervention suivant réglementation ou centre d’appel de l’association de soins permanents), pour la partie obligatoire ;
- examens et soins prodigués à une patiente enceinte exposée au virus Zika ;
- soins liés à un acte de terrorisme.
auquel il faut ajouter
- les actes relatifs à la contraception pour les moins de 26 ans ;
- IVG;
- Soins en relation avec l’article 115 ;
- consultations obligatoires des enfants;
- rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie.
même si nous ne pouvons espérer la sécurité de ces tiers payants grâce aux outils que la CNAM met à notre disposition.
C’est pour le moins très curieux et très inquiétant.
