Intensification des contrôles, recrutement d’agents, sanctions plus sévères… Face aux fraudes des assurés, mais aussi des professionnels, l’assurance maladie déploie un plan massif, qui porte déjà ses fruits.
En 2023, la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard (CPAM) aura versé 2,7 milliards d’euros d’aide. Mais, face à de potentiels abus, l’organisation renforce sa vigilance, année après année. « Nous avons deux types de contrôles pour vérifier que cet argent est correctement distribué, explique Alain Chelloul, directeur de la CPAM du Gard. Des contrôles dits « qualité », qui permettent de signaler des erreurs commises par le bénéficiaire ou nos propres erreurs. Sur 187 000 dossiers étudiés en 2023, 29 000 ont révélé des sommes indues, pour un montant total de 10 millions d’euros. Une somme déjà très conséquente. “Nous avons également une stratégie antifraude qui, en 2023, a concerné 309 dossiers pour 4,8 M€.”
La fraude aux assurés en baisse
4,8 millions d’euros, un chiffre record, en hausse de 72 % par rapport à 2022. Le résultat d’une accélération et d’une intensification des contrôles, qui s’accompagnent d’une plus grande sévérité des sanctions. Mais s’agit-il de fraudeurs, parmi les 711 000 allocataires du Gard et 5 600 professionnels de santé ? « Les assurés représentent 56 % du nombre de fraudes, contre 37 % des prestataires de soins et services et 7 % des établissements de santé », révèle Aurore Crouzet, directrice adjointe. Ce qui pousse cependant l’analyse plus loin : si les professionnels de santé ne concernent donc que 37 % des cas, ils représentent 80 % du montant total des fraudes détectées. Contre 15 % pour les assurés (en baisse par rapport à 2022) et 5 % pour les établissements de santé.
Des sanctions renforcées, un nouveau délit en 2024
Les lois de financement de la sécurité sociale 2023 et 2024 ont renforcé l’arsenal répressif, notamment en termes de sanctions financières. Dont le montant peut aller jusqu’à 300% du préjudice subi : « Imaginons que le montant de la fraude soit de 1 000 €. Si ces 1 000 € ont été payés, l’amende peut s’élever à 4 000 €. Ou 3 000 € s’il n’a pas encore été payé”, illustre Aurore Crouzet. En 2023, 48 procédures contentieuses ont été engagées, dont 12 procédures pénales (+33 % par rapport à 2022) et 11 procédures de sanctions pécuniaires. En 2024, de nouvelles dispositions verront également le jour, notamment la création d’un délit de fraude sociale, qui prévoit une peine de trois ans d’emprisonnement et de 250 000 € d’amende encouru pour la fourniture de « kits » destinés à obtenir un droit, un avantage ou une récompense. pour paiement indu, mais aussi deux ans d’emprisonnement et 30 000 € d’amende pour incitation à la fraude sociale. L’annulation du paiement des cotisations sociales sera également appliquée en cas de sanction pour fraude d’un professionnel de santé (sur la part des revenus obtenus frauduleusement).
Types de fraudes rencontrées ? “Chez l’assuré, on peut être sûr de la dissimulation des ressources, du nombre de personnes dans le foyer, de la falsification de documents (faux arrêt maladie, fausses fiches de salaire, fausses prescriptions médicales, etc.) ou même usurpation d’identité, explique Aurore Crouzet. C’est pourquoi nous avons mis en place un renforcement des documents demandés. Quant aux professionnels de santé, “on retrouvera des actes fictifs, c’est-à-dire des actes facturés mais non réalisés, des surfacturations d’actes médicaux ou encore des facturations multiples pour un même acte.” Et les choses peuvent aller très loin : « Nous avons déjà relevé une fraude pour un seul praticien qui s’élevait à 700 000 €… »déplore Alain Chelloul.
Les professionnels de l’audition dans la ligne de mire
En 2023, de grandes campagnes nationales ont été mises en œuvre. Parmi eux, des audioprothésistes ont été visés. Et au jeu de celui qui cherche trouve… “Les contrôles approfondis ont permis d’éviter 196 969 € de fraude dans le Gard.” A travers une analyse des factures émanant de cette profession accompagnée de contrôles renforcés, la campagne a permis, au niveau national, de vérifier 160 entreprises d’audioprothésistes, ayant « a abouti au déremboursement d’une dizaine d’entre eux depuis 2024 et à plus de 300 plaintes pénales déposées en 2023 contre des audioprothésistes »…Et une chose est sûre, la lutte contre la fraude va continuer à s’intensifier : en 2024, “60 cyberenquêteurs, dotés de prérogatives de police judiciaire, rejoindront l’assurance maladie pour des opérations d’infiltration et d’investigation dans le domaine du numérique.”
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