Ces dernières années, grâce à l’apparition de nouvelles techniques d’imagerie endocoronaire et de nouvelles mesures intracoronaires, des anomalies de la microcirculation coronarienne ont été décrites, expliquant des symptômes jusqu’alors de cause inconnue rapportés par de nombreux patients.
Minoca, maladie aiguë
Les Minocas, pour Infarctus du myocarde avec maladie coronarienne non obstructive, sont des infarctus du myocarde – c’est à dire des situations aiguës, avec douleur, élévation de la troponine, ECG anormal – sans aucune anomalie retrouvée à la coronarographie. Cette entité a été identifiée il y a une dizaine d’années, en 2013, grâce à deux types de techniques d’imagerie : l’IRM cardiaque et l’imagerie endocoronaire (tomographie par cohérence optique). [OCT] Ou échographie intravasculaire [IVUS]), qui permettent d’observer des phénomènes de taille millimétrique ou micrométrique, invisibles à la coronarographie. Plus précisément, quatre étiologies principales de Minoca ont été découvertes :
– La plus fréquente (38 à 40 % des patients atteints de Minoca) concerne la rupture, l’érosion ou la fissure d’une plaque d’athérosclérose : un thrombus en formation, de taille extrêmement petite et visible uniquement en imagerie endocoronaire, peut migrer distalement, dans la microvascularisation coronaire , et provoquer des micro-infarctus.
– D’autres Minoca peuvent être provoquées par une dissection coronaire spontanée, elle-même due à la présence d’un hématome entre l’intima et la média de l’artère, entraînant une réduction du flux coronaire et un infarctus visible uniquement à l’imagerie coronaire.
– Les cas de Minoca peuvent avoir pour origine une angine vasospastique – avec des zones de nécrose focale visibles à l’IRM cardiaque après test de provocation à l’acétylcholine ou au Merthergin.
– Enfin, un dysfonctionnement microvasculaire peut être impliqué.
Au total, 5 à 10 % des patients victimes d’une crise cardiaque – principalement des jeunes et des femmes – sont concernés. Jusqu’à récemment, ces personnes ne pouvaient bénéficier d’un diagnostic précis et étaient souvent traitées de manière empirique. Et ce, même si le taux de mortalité annuel chez les sujets atteints par Minoca atteint 2%, sans compter la morbidité liée à un risque élevé de récidive d’infarctus, d’accident vasculaire cérébral ou de développement d’une insuffisance cardiaque. Aujourd’hui, le diagnostic de Minoca et son étiologie permettent d’orienter la prévention (interventionniste), et le traitement – exclusivement médicamenteux (double antiagrégation plaquettaire, statine, plus ou moins antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II), sans angioplastie ni pose de stent.
Inoca et Anoca, maladies chroniques
Plus récemment, depuis quatre à cinq ans, deux autres nouvelles entités liées aux situations chroniques ont vu le jour : l’Inoca, pour Ischémie avec coronaropathie non obstructive et l’Anoca, pour Angine avec maladie coronarienne non obstructivequi concernent des patients présentant des symptômes de cardiopathie ischémique ou d’angine, souvent atypiques, avec parfois seulement une blocagepnée, une asthénie ou des douleurs d’épaule à l’effort mais, là encore, sans aucune anomalie à la coronarographie.
Ces nouvelles maladies font encore l’objet de recherches par TEP-scan, IRM cardiaque ou encore scintigraphie myocardique, mais des techniques plus invasives – coronarographie avec tests de microcirculation – sont devenues monnaie courante pour aider au diagnostic.
En effet, ces techniques invasives permettent de mettre en évidence deux principaux types d’anomalies de la microcirculation : un manque de remodelage structurel (avec une diminution de la densité des capillaires et de leur conductance), et un spasme de la microcirculation (lié à une hypersensibilité artérielle, aggravés par des facteurs de risque cardiovasculaires comme le tabagisme, le diabète, la consommation de cannabis ou de cocaïne, etc.). Trois principaux profils de patients peuvent être retrouvés : ceux présentant majoritairement un défaut de remodelage structurel, ceux présentant majoritairement des spasmes de la microcirculation et un profil mixte.
Au total, 40 % des patients souffrant d’angine pourraient en effet être concernés par l’Anoca. Là encore, il s’agit souvent de patients jeunes, présentant souvent des cardiomyopathies – hypertrophiques ou dilatées, associées à des facteurs de risque cardiovasculaire – qui restaient jusqu’à présent dans l’errance diagnostique, avec une qualité de vie très altérée.
Difficulté à accéder aux images
Le traitement repose sur la gestion des facteurs de risque (diabète, hypertension, dyslipidémie), l’introduction d’aspirine à faible dose et de vasodilatateurs – bêtabloquants et inhibiteurs calciques dans le cas de l’angor microvasculaire, et des inhibiteurs calciques seuls. en cas de spasme microcirculatoire. Par ailleurs, la rééducation cardiovasculaire apparaît fondamentale.
Enfin, si toutes ces entités, et notamment la Minoca, semblent de mieux en mieux connues, le diagnostic reste limité par l’accessibilité des examens. Par exemple, les délais pour accéder à une IRM cardiaque sont longs et l’imagerie endocoronaire, très coûteuse, n’est pas remboursée. Quoi qu’il en soit, la science progresse, ouvrant des perspectives d’amélioration de ces techniques dans les années à venir. Et la recherche de nouveaux traitements n’est pas en reste, laissant espérer des progrès dans la prise en charge des symptômes et du pronostic.
D’après un entretien avec le Dr Clément Servoz, cardiologue interventionnel au CHU de Toulouse
