L’hématochezie est un saignement digestif inférieur caractérisé par une émission de sang rouge vif mélangé à des selles. Elle reflète une pathologie colorectale et constitue environ un cinquième de toutes les hémorragies gastro-intestinales nécessitant une hospitalisation. Suite aux précédentes recommandations de 2016 concernant les hémorragies gastro-intestinales inférieures (LGIB), une mise à jour a été réalisée, via l’analyse de 87 publications, qui a abouti à 16 nouvelles recommandations qui concernent des patients avec suspicion d’hémorragies gastro-intestinales d’origine colorectale.
Stratification des risques
La première recommandation portait sur les scores de classification du risque dans les cas de LGIB aiguë, dans le but d’identifier les patients pouvant être traités en externe. Le score d’Oakland est fréquemment utilisé, prenant en compte l’âge, le sexe, les éventuelles hospitalisations antérieures pour LGIB, la fréquence cardiaque, la tension artérielle systolique, les données du toucher rectal numérique et le taux d’hémoglobine.
Un score élevé est associé à la survenue d’événements pathologiques tels qu’une récidive d’hémorragies, la nécessité d’une transfusion sanguine, une intervention thérapeutique d’urgence, surtout une hémostase endoscopique ou enfin une probabilité accrue de réhospitalisation dans les 28 jours suivants. A l’inverse, un score inférieur à 8 est associé à une faible probabilité d’évolution défavorable, de l’ordre de 0,48 %.
Dans une cohorte de 38 067 patients, la sensibilité était de 96 % (IC : 95-99,5 %), la spécificité de 16 % (IC : 15,6-16,4) et le rapport de vraisemblance de 0,10 (IC : 0,03-0,31). La recommandation d’utilisation de ce score est cependant conditionnelle, avec un faible niveau de preuve, une étude prospective multicentrique restant nécessaire pour valider son utilisation.
Lieu de coloscopie
Le deuxième point portait sur l’attitude thérapeutique à adopter en cas de LGIB. Chez les patients présentant une instabilité hémodynamique, présentant une hématochézie et traités dans les 4 heures suivant l’hémorragie, l’angiographie scanner (CTA) est la méthode diagnostique privilégiée (recommandation conditionnelle, faible niveau de preuve).
Dans cette situation, elle remplace la coloscopie, avec une approche plus simple pour un éventuel traitement interventionnel, moins de dépendance aux paramètres hémodynamiques ou à une préparation colique insuffisante.
Dans une étude prospective ayant inclus 202 patients atteints de LGIB d’origine diverticulaire possible, la présence d’hémorragies digestives inférieures récentes, mises en évidence par l’extravasation de produit de contraste lors de l’ECT, a été retrouvée dans 31 des 66 hémorragies diverticulaires, soit une sensibilité de 58 %. (IC : 45-70). A l’inverse, aucune extravasation n’a pu être documentée chez 124 sur 136 autres patients, sans hémorragie récente, soit une spécificité de 91% (IC : 85-95), un rapport de vraisemblance positif de 6,4 et négatif de 0,5.
L’étape qui suit la découverte de l’extravasation du produit de contraste lors de la CTA est, dans des centres expérimentés, la réalisation d’une hémostase endoscopique par clips, une embolisation, une thermocoagulation, voire une injection, in situ, d’épinéphrine. Dans une cohorte rétrospective de 71 patients présentant une extravasation active lors d’une CTA, cette dernière a permis de confirmer l’origine du saignement dans 55 % des observations, contre seulement 26 % dans le cas d’une coloscopie réalisée dans un délai moyen de 15,5 heures. , une différence très significative, p = 0,03.
Interrompre ou ne pas interrompre le traitement anticoagulant ?
L’arrêt du traitement anticoagulant doit être discuté en cas d’hémorragie gastro-intestinale basse mettant en jeu le pronostic vital, en l’absence de réponse au traitement mis en place (recommandation conditionnelle, qualité de preuve très minime). En règle générale, le traitement anticoagulant peut, en cas de risque thrombotique majeur, être repris dans les 4 à 7 jours suivants (recommandation forte, niveau de preuve modéré).
Une méta-analyse de 10 études observationnelles a certes démontré que le risque de récidive hémorragique était plus élevé avec les anticoagulants, avec un odds ratio de 1,65 (IC : 1,04-2,62) mais que le risque de thromboembolie et de décès était également réduit (respectivement à 0,34 (IC : 0,18-0,65) et à 0,50 (IC : 0,42-0,60). A l’inverse, la reprise du traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens reste contre-indiquée chez les patients hospitalisés pour LGIB d’origine diverticulaire.
Dernier point, dans l’hypothèse du diagnostic de diverticulose sans cancer colorectal associé, détecté lors d’une coloscopie de bonne qualité, il ne semble pas nécessaire de répéter la coloscopie en milieu hospitalier si le saignement a disparu et qu’il n’y a pas de nouveaux symptômes digestifs. noté (recommandation conditionnelle, niveau de preuve modéré).
Ainsi, ces nouvelles recommandations tendent à réduire le besoin de coloscopie en urgence lors d’une hospitalisation. De plus, l’établissement d’un score de risque ne doit pas remplacer le jugement clinique dans la prise en charge du LGIB. Il faut également envisager, en cas d’instabilité hémodynamique, la possibilité d’hémorragies digestives plus hautes.
Enfin, l’arrêt du traitement anticoagulant ne doit être envisagé qu’en cas d’hémorragie mettant en jeu le pronostic vital. Dans le futur, des efforts devront être faits pour améliorer la pertinence des scores prédictifs, comme le score d’Oakland, et préciser le rapport bénéfice/risque du maintien du traitement anticoagulant en cas de LGIB.
