Professeur Nicolas Roche
France Paris —En 2023, le document international GOLD concernant la prise en charge de la BPCO a été mis à jour et reflète une meilleure compréhension de l’histoire naturelle de la maladie. Elle intègre de nouveaux concepts tels que les trajectoires, les étiotypes, la pré-MPOC, une nouvelle gradation de la gravité des exacerbations ainsi qu’une simplification des algorithmes thérapeutiques.
« La compréhension de la BPCO a considérablement évolué ces dernières années. Améliorer le diagnostic est crucial pour pouvoir proposer aux patients des traitements efficaces, médicamenteux ou non, et ainsi réduire l’impact de la maladie, explique Professeur Nicolas Rochechef du service de pneumologie de l’hôpital Cochin (AP-HP, Paris) à Medscape édition française.
Que change concrètement l’évolution des concepts abordés dans GOLD 2023 ? [1,2] concernant la trajectoire de la fonction respiratoire ?
Il s’agit d’une évolution conceptuelle, notamment en ce qui concerne les trajectoires et les étiologies de la BPCO, que nous appelons donc l’étiotype. On prend conscience que de nombreux cas de BPCO sont non seulement imputables au déclin accéléré de la fonction respiratoire chez les fumeurs, mais sont également liés à d’autres facteurs de risque, notamment ceux survenant pendant la petite enfance ou la petite enfance. de la vie.
Les cohortes étudiées révèlent l’existence de deux sous-types de trajectoires conduisant à la BPCO : d’une part, le déclin accéléré de la fonction respiratoire chez les fumeurs (la forme « classique ») ou ceux exposés à d’autres facteurs de risque. professionnel ou domestique, et d’autre part par un développement pulmonaire anormal.
Enfin, si l’on considère l’ensemble de la population de patients BPCO, environ la moitié des cas de BPCO entrent dans chaque catégorie : 50 % sont de purs « déclinants », représentant la BPCO classique du fumeur, tandis que l’autre moitié présente des facteurs de risque précoces dans la vie.
Ce constat change notre regard sur la prévention car il souligne l’importance non seulement de prévenir le tabagisme et d’aider les fumeurs à arrêter de fumer, mais aussi d’éviter l’exposition au tabagisme passif tôt dans la vie et de réduire autant que possible les infections respiratoires, notamment par la vaccination.
Il lutte également contre la prématurité et l’hypotrophie fœtale, car les individus ayant un faible poids de naissance sont plus susceptibles de développer une BPCO à l’âge adulte.
C’est aussi détecter et traiter l’asthme chez l’enfant, car il peut être un facteur de risque de BPCO à l’âge adulte, même si l’asthme lui-même disparaît par la suite. Il s’agit d’un véritable changement de paradigme dans la manière dont nous percevons la BPCO, tant en termes de trajectoire fonctionnelle que d’étiologies, et par conséquent dans les mesures préventives qui en découlent.
Il est également possible, voire probable, que les mesures de la fonction respiratoire soient intégrées plus systématiquement dans les bilans de santé à l’avenir, notamment lors des contrôles à des moments clés de la vie, comme à 25, 45 et 65 ans, afin de détecter précocement les anomalies de croissance pulmonaire et d’identifier les individus à risque de développer une BPCO. Cette approche vise à renforcer les mesures de prévention en évitant tous facteurs aggravants chez ces personnes, même si la prévention primaire devient moins efficace une fois la fonction respiratoire déjà dégradée.
Cela nous amène au concept de pré-MPOC qui apparaît pour la première fois dans GOLD 2023 ?
Durant cette phase pré-BPCO, les individus peuvent présenter des symptômes ou des manifestations structurelles (emphysème ou épaississement bronchique visible sur un scanner par exemple).
Parfois, ces anomalies sont découvertes fortuitement lors d’un examen réalisé pour le dépistage du cancer, appelées « découvertes fortuites ».
Il est également possible de détecter des manifestations fonctionnelles respiratoires anormales lors d’examens plus approfondis que la simple spirométrie, comme une distension pulmonaire à la pléthysmographie ou une altération de la capacité de diffusion pulmonaire, en l’absence d’obstruction bronchique (définie par un rapport VEMS/CVF).
Dans ces situations où des signes cliniques, structurels au scanner ou fonctionnels respiratoires sont observés avant l’apparition d’une obstruction bronchique, la question se pose de savoir quoi faire.
Outre les mesures d’hygiène de vie (arrêt de l’exposition, activité physique…), la question reste ouverte. Une seule étude a été réalisée avec un bronchodilatateur, mais sans efficacité démontrée, étant donné qu’il n’y a pas encore d’obstruction des voies respiratoires, du moins des grosses bronches à ce stade. Un diagnostic de pré-MPOC ne signifie pas nécessairement que la maladie va se développer, mais le risque est considérablement accru.
Une nouvelle définition des exacerbations a également été proposée ?
En effet, une nouvelle définition des exacerbations a été proposée, avec une classification de gravité basée sur un consensus européen. Elle précise qu’une exacerbation est une aggravation qui se développe en moins de 2 semaines, ce qui honnêtement ne semble pas représenter une avancée majeure par rapport aux critères précédents qui exigeaient une durée minimale de 24 à 48 heures. L’important est finalement de garder à l’esprit que les exacerbations sont des aggravations aiguës des symptômes. L’élément potentiellement le plus intéressant est la tentative de définition de critères de gravité objectifs et quantifiés. Cependant, ces critères sont critiqués car ils ne tiennent pas compte de l’état de base du patient, ce qui limite leur utilité pratique. Une avancée, certes, mais qui reste encore à valider et à adapter.
D’une certaine manière, ces évolutions du GOLD 2023 mettent en avant l’intérêt et les indications du scanner thoracique ?
Ces scanners, notamment ceux utilisés pour le dépistage du cancer, sont très polyvalents. Ils permettent également de détecter des signes d’emphysème, d’épaississement des parois bronchiques et même d’évaluer la sarcopénie en examinant l’épaisseur des muscles. Concernant la BPCO, les indications pour réaliser un scanner se situent généralement chez les fumeurs de plus de 45 ans, notamment dans le cadre du dépistage du cancer. Dans certains cas, en évaluant le degré d’emphysème, la tomodensitométrie peut confirmer les indications d’une réduction du volume pulmonaire chez les patients sévères et très distendus.
Il est de plus en plus courant d’instaurer une multithérapie dès le début du traitement et les trithérapies sont désormais autorisées immédiatement chez les patients présentant des taux d’éosinophiles élevés.
Qu’est-ce qui va changer la classification des patients BPCO, en passant de « A, B, C, D » à « A, B, E » ?
Le passage de la classification A, B, C, D à la nouvelle classification A, B, E vise à simplifier et à mettre davantage l’accent sur les exacerbations.
Le groupe « A » fait référence aux patients légèrement symptomatiques qui nécessitent un seul bronchodilatateur. Le groupe « B » concerne les patients symptomatiques, mais sans risque d’exacerbation ni d’hospitalisation, qui bénéficient d’une double bronchodilatation. Le groupe « E » comprend les patients à risque d’exacerbation, qui reçoivent une double bronchodilatation et peuvent nécessiter une trithérapie en cas d’éosinophilie supérieure à 300/mm.3.
Ainsi, les exacerbations sont nécessairement mises en avant, alors que le handicap lié à la maladie reste un point d’attention important en l’absence d’exacerbations.
Au fil des années, nous sommes passés d’une approche progressive, où l’on ajoutait progressivement des traitements, à une stratégie plus proactive où une double bronchodilatation, voire une trithérapie, pouvait être initiée d’emblée dans certaines situations. défini.
Ainsi, même les patients présentant peu de symptômes peuvent se voir prescrire dès le départ un bronchodilatateur à action prolongée. En effet, en les interrogeant attentivement, on décèle souvent une symptomatologie sous-jacente.
En résumé, si l’on suit GOLD 2023, il est de plus en plus courant d’initier une multithérapie dès le début du traitement et les trithérapies sont désormais autorisées immédiatement chez les patients en exacerbation présentant des taux élevés d’éosinophiles.
Cette évolution des propositions thérapeutiques reflète également une meilleure compréhension de la maladie. Même si cela peut entraîner des coûts supplémentaires, ces décisions sont souvent justifiées par les bénéfices potentiels pour les patients et la minimisation des complications à long terme.
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