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Le ticagrélor semble plus efficace que la double agrégation antiplaquettaire pour réduire les saignements sans augmentation du risque ischémique !
Messages clé
- ULTIMATE-DAPT est un essai contrôlé randomisé comparant la bithérapie aspirine+ticagrélor au ticagrélor+placebo à 1 mois de syndrome coronarien aigu.
- Le ticagrélor seul est supérieur à la bithérapie pour réduire le risque hémorragique, et non inférieur en termes de risque ischémique.
- La réduction des événements cliniques nets (hémorragiques et ischémiques) est de près de 30 % dans le groupe ticagrélor seul (p=0,007).
Contexte
Les recommandations américaines et européennes sur le syndrome coronarien aigu recommandent toutes la prescription d’une double agrégation plaquettaire avec de l’aspirine et un anti-P2Y12 après un infarctus du myocarde traité par angioplastie.(1,2)
Cette stratégie repose sur le risque ischémique accru d’infarctus récurrent et de thrombose du stent au cours de la première année suivant l’infarctus. Avec le vieillissement de la population et l’augmentation du risque hémorragique des patients, la question de la durée de la double agrégation antiplaquettaire se pose de plus en plus souvent. Plusieurs études ont tenté d’évaluer une désescalade rapide : c’est à dire une réduction de l’intensité du traitement antiplaquettaire pour réduire le risque hémorragique sans compromettre le risque ischémique.(3.4)
L’essai ULTIMATE-DAPT a donc cherché à évaluer l’efficacité et l’innocuité de la monothérapie par le ticagrelor (un puissant anti-P2Y12) 1 mois après l’infarctus.(5)
Principe de l’étude
ULTIMATE-DAPT est un essai international, multicentrique, contrôlé par placebo, randomisé, en double aveugle, qui a inclus des patients présentant un syndrome coronarien aigu au cours des 30 jours précédents (NSTEMI, STEMI ou angine instable avec rupture de plaque, sténose > 90 % ou lésion thrombotique). ). Les patients inclus étaient ceux qui avaient déjà participé à l’essai IVUS-ACS en Chine, au Pakistan, au Royaume-Uni et en Italie.(6)
Les patients ne doivent avoir subi aucun événement dans le mois suivant l’angioplastie sous double agrégation antiplaquettaire. Les patients ont été exclus en cas d’accident vasculaire cérébral, de pontage, de chirurgie planifiée dans les 12 mois ou d’indication associée à une anticoagulation. Les patients ont donc été randomisés selon un rapport 1:1, stratifiés sur le type d’infarctus et de diabète entre une bithérapie ticagrélor + aspirine (N=1700) et ticagrélor + placebo (N=1700).
Les critères d’évaluation principaux comprenaient un critère d’efficacité : hémorragie cliniquement pertinente (hémorragie mineure et majeure avec transfusion, intervention chirurgicale ou décès) et un critère d’évaluation de sécurité : MACCE (mort cardiaque, crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, thrombose du stent). L’analyse des saignements était prévue pour une analyse de supériorité (marge 5%), celle du risque ischémique en non-infériorité (marge 2,5%) avec un calcul du nombre de sujets nécessaires de 3400 patients et 3068 patients respectivement (puissance 80% ).
Le critère d’efficacité sur le saignement devait être significatif pour pouvoir analyser le critère de sécurité (risque ischémique).
Figure 1 : risque ischémique dans l’essai ULTIMATE-DAPT
Parmi les 3400 patients inclus, les 2 groupes de 1700 patients étaient comparables : âge moyen 62 ans, 75% d’hommes, 62% d’hypertension, 32% de diabète, 9% de patients déjà coronariens. La présentation clinique était composée d’un tiers d’angor instable, d’un tiers de NSTEMI et d’un tiers de STEMI, avec une FEVG moyenne de 62 %, et de 70 % de lésions monovasculaires (+ 50 % au VIA). A noter 1% de conversion du ticagrélor en clopidogrel dans chaque groupe et levée de l’aveugle chez 1% des patients présentant des hémorragies graves (chirurgicales ou entraînant le décès).
Le ticagrélor en monothérapie a montré une réduction du risque d’hémorragie cliniquement pertinente (HR 0,45, IC à 95 % 0,30-0,66, pFigure 1). Les hémorragies majeures nécessitant une transfusion, une intervention chirurgicale ou entraînant la mort (BARC 3/5) ont également été réduites individuellement avec le ticagrélor seul. groupe. Le risque ischémique était similaire entre les 2 groupes (HR 0,98, IC 85% 0,69-1,39), avec une incidence de MACCE de 3,6% dans le groupe ticagrélor + placebo vs 3,7% dans le groupe ticagrélor + aspirine. Les événements cliniques nets (y compris les événements ischémiques et hémorragiques) ont été significativement réduits dans le groupe ticagrélor seul (5,7 % contre 8,2 %, HR 0,68, IC à 95 % 0,53-0,88]p = 0,007). Nous n’avons pas noté d’interaction spécifique ci-dessous – groupe notamment pas de différence selon la présentation sous forme d’angor instable, NSTEMI, STEMI.
Figure 2: risque hémorragique dans l’essai ULTIMATE-DAPT
Conclusion
Cette étude, qui a inclus plus de 3000 patients asiatiques et européens, a montré qu’une monothérapie au ticagrelor à partir de 30ème le lendemain du syndrome coronarien traité par angioplastie est sûr et efficace. Cette stratégie est supérieure à la bithérapie aspirine + ticagrélor en termes de risque hémorragique, et non inférieure en termes de risque ischémique, en particulier chez les patients n’ayant eu aucun événement depuis l’infarctus. Ces résultats pourraient, en combinaison avec ceux d’études concordantes précédentes, modifier les recommandations sur le syndrome coronarien et le « dogme » de 12 mois de double agrégation antiplaquettaire.
Certaines limites sont néanmoins à souligner, notamment concernant le tiers des patients inclus avec un angor instable (dont 40 % sans élévation de troponine) qui bénéficient déjà d’une désescalade selon les recommandations actuelles et qui ont pu obtenir le résultat dans un sens favorable. De plus, 90 % des patients ont été inclus en Chine, ce qui peut compromettre la généralisabilité des résultats.
Les références
1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A et al. Lignes directrices ESC 2023 pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Eur Heart J. 25 août 2023 ;ehad191.
2. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, Bates ER, Beckie TM, Bischoff JM et al. Ligne directrice ACC/AHA/SCAI 2021 pour la revascularisation des artères coronaires. J Am Coll Cardiol. Janvier 2022;79(2):e21‑129.
3. Kim BK, Hong SJ, Cho YH, Yun KH, Kim YH, Suh Y et al. Effet du ticagrélor en monothérapie par rapport au ticagrélor avec de l’aspirine sur les hémorragies majeures et les événements cardiovasculaires chez les patients atteints du syndrome coronarien aigu : l’essai clinique randomisé TICO. JAMA. 16 juin 2020;323(23):2407.
4. Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, Hamm C, Steg PG, Heg D et al. Ticagrélor plus aspirine pendant 1 mois, suivi d’une monothérapie par ticagrélor pendant 23 mois vs aspirine plus clopidogrel ou ticagrélor pendant 12 mois, suivi d’une monothérapie par aspirine pendant 12 mois après l’implantation d’un stent à élution médicamenteuse : un essai de supériorité multicentrique, ouvert et randomisé . La Lancette. Septembre 2018;392(10151):940‑9.
5. Ge Z, Kan J, Gao X, Raza A, Zhang JJ, Mohydin BS et al. Ticagrélor seul versus ticagrélor plus aspirine du mois 1 au mois 12 après une intervention coronarienne percutanée chez des patients atteints de syndromes coronariens aigus (ULTIMATE-DAPT) : un essai clinique randomisé, contrôlé par placebo, en double aveugle. The Lancet, 7 avril 2024
6. Ge Z, Gao XF, Kan J, Kong XQ, Zuo GF, Ye F et al. Comparaison d’une bithérapie antiplaquettaire d’un mois et de douze mois après l’implantation de stents à élution médicamenteuse guidée soit par échographie intravasculaire, soit par angiographie chez des patients atteints du syndrome coronarien aigu : justification et conception d’IVUS-ACS et ULTIMATE prospectifs, multicentriques, randomisés et contrôlés. Essai DAPT. Am Heart J. juin 2021 ; 236 : 49‑58.
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