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Le réducteur de sinus coronaire soulage efficacement les symptômes de l’angine de poitrine, mais son mécanisme d’action reste flou. Selon Coronary Sinus Reduction pour le traitement de l’angine réfractaire : un essai randomisé contrôlé par placebo (ORBITA-COSMIC), ACC 2024.
Messages clé
- 51 patients ont été randomisés, en aveugle (patient et investigateur), entre la mise en place d’un réducteur de sinus coronaire ou une procédure placebo.
- Le réducteur de sinus coronaire améliore significativement l’angine à 6 mois
- Le débit sanguin myocardique n’a pas augmenté dans les zones ischémiques, mais la perfusion sous-endocardique semble être améliorée par le réducteur du sinus coronaire
Introduction
Le réducteur de sinus coronaire est un dispositif récemment mis sur le marché en France pour traiter l’angor réfractaire. Il s’agit du seul dispositif existant créé pour modifier localement la circulation coronarienne.(1) Il apparaît, selon les données animales, que le traitement des symptômes repose sur une redistribution du flux sanguin vers les zones hypo-perfusées.(2) À ce jour, seul une étude randomisée a été publiée : l’étude COSIRA.(3) Les patients ont été randomisés entre la pose d’un réducteur de sinus coronaire et une procédure placebo blanche, avec une réduction de l’angine mesurée selon le clinicien. , mais pas en fonction du patient (52 patients par bras).
L’étude ORBITA-COSMIC a donc cherché à évaluer le bénéfice clinique et le mécanisme d’action du réducteur de sinus coronaire chez les patients souffrant d’angor réfractaire.(4)
Méthodologie et résultats
Les patients inclus devaient avoir une angine liée à une coronaropathie chronique et une ischémie avérée en IRM d’effort, sans possibilité de revascularisation. Les patients ont été randomisés selon un rapport 1:1 entre la mise en place d’un réducteur de sinus coronaire ou d’un placebo. Les patients et les enquêteurs ne savaient pas quelle intervention avait été réalisée. Les patients ont ensuite été suivis pendant 6 mois et ont signalé quotidiennement leurs symptômes.
A 6 mois, l’IRM d’effort, le questionnaire clinique et l’épreuve d’effort ont été refaits. Le critère d’évaluation principal était la perfusion de segments désignés comme ischémiques au départ. L’évaluation des symptômes était également l’un des critères d’évaluation de l’étude.
Entre mai 2021 et juin 2023, 61 patients ont été inclus, dont 51 randomisés, 25 dans le groupe réducteur du sinus coronaire et 26 dans le groupe placebo (86% d’hommes, âge médian 72 ans, angor CCS III dans 76% des cas). cas et IV dans 16% des cas, médiane de 3 traitements anti-angineux).
La population comprenait finalement 50 patients analysés en intention de traiter. Dans les 454 segments ischémiques dépistés au départ, le débit sanguin myocardique a été estimé à 1,08 ml/min/g, sans amélioration 6 mois après la mise en place du réducteur du sinus coronaire (différence 0,06 ml/min/g, IC à 95 % -0,09 à 0,20 ml). /min/g).
La perfusion sous-endocardique a été améliorée (rapport du débit sanguin myocardique endocardique/épicardique : 0,09, IC 95 % 0,00-0,17) et en particulier dans les segments ischémiques plutôt que non ischémiques (différence entre les 2 zones : 0,10, IC 95 % 0,02 -0,19).
Parallèlement, les symptômes angineux ont été mieux soulagés dans le groupe avec réducteur de sinus coronaire (OR 1,40, IC 95% 1,08-1,83), à partir de la 10ème semaine et jusqu’à la fin du suivi. La qualité de vie selon le score de MacNew a également été améliorée (différence de 0,6 pt, IC à 95 % 0,2 à 1,1 pt).
Les autres indices de qualité de vie n’ont pas été modifiés de manière significative. A noter, 2 embolisations de dispositifs dans le groupe réducteur de sinus coronaire, aucun syndrome coronarien ni décès dans aucun des deux groupes.
Figure 1 : évolution du flux sanguin myocardique dans l’essai ORBITA-COSMIC
Conclusion
Dans cette étude, le réducteur de sinus coronaire a amélioré la perfusion sous-endocardique, la qualité de vie des patients sur certains scores et réduit la fréquence des angines. Le réducteur de sinus coronaire est donc une thérapie efficace chez les patients symptomatiques, sous triple thérapie anti-angineuse, sans possibilité de revascularisation.
Le débit sanguin myocardique est resté inchangé, tout comme la perfusion transmurale 6 mois après l’implantation. Ces résultats invalident l’hypothèse d’une augmentation du débit sanguin myocardique pour expliquer l’efficacité du dispositif.
Figure 2: évolution de l’angor clinique dans l’essai ORBITA-COSMIC
Les données de cette étude randomisée en aveugle sont basées sur un nombre relativement restreint de patients, avec une courte période de suivi de 6 mois. Des données à plus long terme, sur un échantillon plus large de patients, sont nécessaires pour confirmer les résultats sur la qualité de vie et la réduction des traitements médicaux anti-angineux après insertion du dispositif.
Enfin, des données physiopathologiques supplémentaires seront nécessaires pour comprendre le mécanisme à l’origine de l’efficacité de la réduction des sinus coronaires.
Les références
1. Konigstein M, Giannini F, Banai S. Le dispositif réducteur chez les patients souffrant d’angine de poitrine : mécanismes, indications et perspectives. Eur Heart J. 14 mars 2018;39(11):925‑33.
2. Ido A, Hasebe N, Matsuhashi H, Kikuchi K. L’occlusion du sinus coronaire améliore le flux collatéral coronarien et réduit l’ischémie sous-endocardique. Am J Physiol Coeur Circ Physiol. Mars 2001;280(3):H1361-1367.
3. Verheye S, Jolicoeur EM, Behan MW, Pettersson T, Sainsbury P, Hill J et al. Efficacité d’un dispositif pour rétrécir le sinus coronaire dans l’angor réfractaire. N Engl J Med. 5 février 2015;372(6):519‑27.
4. Foley MJ, Rajkumar CA, Ahmed-Jushuf F, Simader FA, Chotai S, Pathimagaraj RH et al. Réducteur de sinus coronaire pour le traitement de l’angor réfractaire (ORBITA-COSMIC) : un essai randomisé contrôlé par placebo. La Lancette [Internet]. 8 avril 2024
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