EEst-ce parce qu’elle les cherche davantage qu’elle en trouve davantage ? L’Assurance maladie a salué, jeudi 28 mars, l’avancée de ses résultats dans sa chasse aux fraudeurs en tout genre. En 2023, des contrôles ont permis d’identifier 466 millions d’euros de fraude à l’Assurance maladie, soit une augmentation de 50 % en un an. Un domaine dans lequel on lui a longtemps reproché son inaction, mais il faut croire que les temps ont changé.
Tous les mardis à 9h30
Recevez notre sélection d’articles de notre rubrique Santé ainsi que les classements des hôpitaux et cliniques, des dossiers spéciaux, des conseils et astuces…
MERCI !
Votre inscription a été prise en compte avec l’adresse email :
Pour découvrir toutes nos autres newsletters, rendez-vous ici : MonCompte
En vous inscrivant, vous acceptez les conditions générales d’utilisation et notre politique de confidentialité.
« L’année 2023 est l’année des résultats records en matière de lutte contre la fraude. C’est une stratégie qui a fait ses preuves, avec une accélération des contrôles et un renforcement constant des moyens humains et techniques », s’est réjoui Thomas Fatôme, directeur général de l’Assurance maladie. Avant d’ajouter une mise en garde, pour ne pas être accusé de pointer injustement du doigt les patients : « La grande majorité des assurés de l’assurance maladie se comportent bien, tout comme les professionnels de santé. Mais certains dérogent aux règles, et nous durcissons les sanctions. »
Les centres de santé ophtalmologiques, champions de la fraude
Dans les filets des contrôleurs de la Sécurité sociale, certains gros poissons des centres de santé ont été repêchés. La tendance n’est pas nouvelle, mais elle s’accélère. 58 millions d’euros de fraudes ont été détectés en 2023, contre 7 millions en 2022. « Les contrôles ont permis de découvrir l’existence d’actes fictifs et de prouver la présence de professionnels n’ayant pas de qualification professionnelle. “Un exercice obligatoire et qui multipliait les actes, sans aucune justification”, explique Thomas Fatôme.
Ainsi, 21 centres ont été dérégulés en 2023, notamment dans le domaine de l’ophtalmologie, ce qui, concrètement, les empêche de continuer à fonctionner. En effet, les centres ne peuvent plus demander de remboursement à la Sécurité sociale, ce qui entraîne leur fermeture. Des actions sont menées conjointement avec les services judiciaires sur certaines d’entre elles. Les centres d’Ophtalmologie Express font l’objet d’enquêtes approfondies et des mises en examen ont été émises l’été dernier dans l’affaire « Alliance Vision », comme l’a révélé Indiquer. D’autres rebondissements pourraient survenir prochainement. Mais cela ne doit pas faire honte à la majorité des 2 000 centres de santé répartis sur tout le territoire français et qui, rappelons-le, ne posent aucun problème.
Des assurés complices d’audioprothésistes sans scrupules
Des pratiques frauduleuses ont également été révélées, pour un montant de 21 millions d’euros, parmi les audioprothésistes. Certains professionnels peu scrupuleux procèdent à des « démarchages forcés dans certains Ehpad », déplore Marc Scholler, directeur financier de la Cnam. Il arrive même que l’Assurance Maladie reçoive des demandes de remboursement pour une aide auditive alors que personne n’est appareillé !
« Dans certains cas, il arrive que les assurés soient complices. Ils acceptent, contre rémunération, de donner leur numéro de sécurité sociale à des escrocs, qui en profitent pour créer de fausses demandes de remboursement auprès de l’Assurance maladie”, ajoute le PDG financier.
325 000 euros d’amende pour un faux arrêt de travail
L’offensive contre les arrêts de travail injustifiés se poursuit. « La fraude aux arrêts de travail, qui s’élève à 17 millions d’euros en 2023, est un domaine prioritaire de mobilisation pour l’Assurance maladie », insiste Thomas Fatôme. Des amendes très élevées peuvent être imposées. Ainsi, une astreinte de plus de 325 000 euros a été prononcée à l’encontre d’un assuré ayant bénéficié d’un arrêt de travail de longue durée suite à un accident du travail, mais tout en poursuivant une activité sans interruption pendant la période indemnisée.
L’amende moyenne est plus légère, à 3 100 euros, mais elles sont de plus en plus nombreuses. 1 200 sanctions financières ont été prononcées en 2023, soit 90 % de plus que l’année précédente.
Des sanctions ont également été imposées en cas de fraude aux pensions d’invalidité. Ainsi, un assuré, titulaire d’une pension d’invalidité, a été condamné à une amende de 15 000 euros. Il n’avait pas informé sa caisse d’assurance maladie de la reprise de son activité salariée, pour un montant de 60 000 euros par an.
La médecine et la chirurgie esthétique attirent l’attention
Les contrôles de la Sécurité sociale révèlent qu’un certain nombre de professionnels de santé dérapent, et pour des montants élevés. 60 millions d’abus ont été détectés chez les pharmaciens, notamment par la commercialisation de « faux tests antigéniques », popularisés pendant la période Covid. Les chirurgiens plasticiens sont également accusés d’escroquerie, pour un montant de 16 millions d’euros.
Quid de la médecine esthétique, qui a beaucoup fait parler ces dernières semaines, notamment avec la venue controversée de l’ancien ministre de la Santé Olivier Véran à la clinique des Champs-Élysées pour une formation ? Interrogé sur les contrôles de ce secteur sulfureux, où les injections antirides se font parfois à la chaîne, le directeur financier de l’Assurance maladie, Marc Scholler, ne se dérobe pas : « Ce sujet de médecine et de chirurgie esthétique retient notre attention. Nous recevons beaucoup de demandes d’accord préalable, mais il faut vraiment s’assurer qu’elles soient justifiées. Il s’agit de la septième fraude en matière de soins de santé, nous l’observons de près. »
Les rois du Botox n’ont qu’à se méfier… Si certains soins de chirurgie esthétique et de médecine esthétique sont remboursables, à juste titre, et doivent être clairement justifiés, d’autres ne le sont pas.
