Le 20 février 2024, Maurice* était résident du centre d’hébergement et de soins de longue durée Les Jardins du Haut Saint-Laurent, à Saint-Augustin-de-Desmaures.
L’homme de 87 ans est considéré comme un usager « à risque de chute ». Son fauteuil roulant et la chaise de sa chambre sont équipés d’un système d’alerte pour éviter les chutes, et son lit est surveillé par un système d’alerte infrarouge mural.
Lorsqu’ils sont armés, ces appareils déclenchent un signal sonore [alarme] systématiquement dès que l’utilisateur se lève d’un de ces endroits.
Vers 19h11, l’alarme du système infrarouge mural de Maurice s’est déclenchée. L’homme de 87 ans veut aller aux toilettes.
Deux préposés se présentent pour aider l’usager à enfiler son pyjama et l’accompagner aux toilettes, mais ce dernier « refuse catégoriquement et se montre agressif », explique le coroner Dave Kimpton.
À 19 h 15, les préposés aux bénéficiaires ont dû quitter la salle car l’alarme d’un autre usager s’est déclenchée. Ils quittent alors la chambre et ferment la porte, sans remettre Maurice dans son lit et sans réactiver le système d’alerte.
Chute
À 19 h 38, les préposés aux bénéficiaires entendent un « tumulte » venant de la chambre de Maurice. Cette dernière a été retrouvée à même le sol, près de la salle de bain.
Il est conscient, mais dit avoir mal aux fesses et à la jambe. Aucun saignement n’est constaté. Maurice explique aux préposés qu’il a perdu l’équilibre en essayant d’aller aux toilettes.
Quelques minutes plus tard, Maurice est transféré à l’hôpital. Après évaluation, l’urgentiste explique aux proches que la personne âgée a deux choix : se faire opérer aux urgences ou opter pour des soins de confort.
« Compte tenu de l’âge de monsieur et de son état de santé général, les proches, accompagnés de l’équipe soignante, ont opté pour des soins de confort », explique le coroner.
La sédation palliative a débuté le 26 février 2024 dans l’après-midi et le décès de Maurice a été constaté la nuit suivante.
23 minutes
Lorsque M. Dave Kimpton s’est penché sur ce décès, il restait « plusieurs questions sans réponse concernant les circonstances de la chute, le temps de réponse des préposés ainsi que le bon fonctionnement du système d’alerte ».
Le coroner a donc demandé l’aide du Service de police de Québec (SPVQ). Un rapport d’enquête a été produit.
« Je ne peux pas établir avec certitude le temps exact passé sur le sol de sa chambre suite à sa chute en soirée. Cependant, je peux affirmer qu’il est resté seul dans sa chambre pendant environ 23 minutes alors qu’à mon avis, il était dans une situation précaire. [soit assis seul au bout de son lit].»
— Me Dave Kimpton, coroner
Le coroner remet en question le fait que les deux préposés aux bénéficiaires aient laissé Maurice seul dans sa chambre.
«Lorsque monsieur a refusé les secours et qu’un autre bénéficiaire a activé son système d’alerte, une des deux préposées aurait peut-être dû rester avec lui et faire signe à la ressource infirmière de garde pour qu’elle vienne en renfort», précise la coroner.
Deux recommandations
“For better protection of human life”, Me Dave Kimpton recommends that the CHSLD Les Jardins du Haut-Saint-Laurent:
- Revoir la qualité des soins dispensés à Maurice au 20 février 2024 et, si nécessaire, mettre en place des mesures appropriées pour améliorer la qualité des soins pour les usagers dans de telles circonstances.
- Rappeler à tous les intervenants œuvrant auprès de la clientèle du centre d’hébergement tous les règlements, politiques et procédures du CIUSSS de la Capitale-Nationale relatifs aux cas de refus de traitement par un usager.
*Prénom fictif
