Ann Lewandowski sait tout sur les gestionnaires de prestations pharmaceutiques, ou PBM, les sociétés qui façonnent le marché pharmaceutique américain. Son travail en tant que défenseur des politiques chez le fabricant de médicaments Johnson & Johnson consistait à éduquer les groupes de patients et de médecins sur le rôle des PBM dans la hausse des prix des médicaments.
Fort de ces connaissances, Lewandowski a intenté une action en justice potentiellement révolutionnaire en février. Cependant, plutôt que de cibler les PBM, elle s’en est prise à une grande entreprise qui en utilise un : son propre employeur, Johnson & Johnson.
Lewandowski accuse dans son procès qu’en passant un contrat avec PBM Express Scripts, qui fait partie du géant de l’assurance Cigna, Johnson & Johnson – qui l’a licenciée en avril – a manqué à son devoir de garantir des prix raisonnables pour ses médicaments à plus de 50 000 employés américains.
En choisissant un plan Express Scripts, a-t-elle accusé, J&J a coûté aux employés « des millions de dollars sous la forme de paiements plus élevés pour les médicaments sur ordonnance, de primes plus élevées, de franchises plus élevées, de coassurance plus élevée ». des taux plus élevés, des quotas plus élevés et des salaires plus bas ou une croissance limitée des salaires.
Lewandowski, 40 ans, de Madison, Wisconsin, dépend de médicaments coûteux contre la sclérose en plaques. Elle a intenté une action en justice, a-t-elle déclaré, parce qu’elle « avait des difficultés à aligner les positions politiques » qu’elle a signalées en tant qu’employée de J&J « avec les actions que j’ai vécues en tant qu’utilisateur d’un plan de santé ».
Ces dernières années, les pratiques commerciales opaques des PBM ont suscité des critiques. La Federal Trade Commission mène une longue enquête sur les trois plus grandes sociétés et les a poursuivies en justice en septembre, les accusant de faire monter les prix de l’insuline. Des projets de loi bipartites au Congrès les freineraient. Et des sociétés telles que Cost Plus Drugs de Mark Cuban et des « PBM transparents » plus petits ont tenté d’attirer les sociétés pharmaceutiques et les régimes de santé en les détournant de leur dépendance aux grands PBM.
Mais le procès de Lewandowski touche un point sensible qui avait été négligé jusqu’à récemment : le langage du projet de loi de crédits de 2021 qui a révisé la loi de 1974 sur la sécurité du revenu de retraite des employés, connue sous le nom d’« ERISA ». La loi originale visait à mettre fin aux plans de retraite frauduleux.
Son procès s’appuie sur le langage du Congrès spécifiant que l’exigence légale d’une gestion prudente couvre les soins de santé ainsi que les prestations de retraite. En offrant aux travailleurs un plan de santé, les employeurs « ne vous rendent pas service ». Ils prennent votre argent et l’investissent dans votre santé », a déclaré Barak Richman, professeur de droit de la santé à l’Université George Washington.
En juillet, une poursuite similaire a été intentée contre Wells Fargo, et d’autres poursuites sont en préparation.
Les PBM exigent des remises et des rabais de la part des fabricants de médicaments, ce qui les amène à facturer des prix catalogue plus élevés, ce qui peut augmenter le prix que les patients paient à la pharmacie. Dans le même -, les pharmacies de détail affirment que les PBM les poussent à la faillite en les payant moins que ce que les PBM facturent aux régimes de santé – une pratique connue sous le nom de tarification étalée. Les patients n’ont généralement aucune idée de ce qu’ils vont payer pour un médicament, et leurs employeurs non plus, car de nombreux contrats PBM contiennent des clauses de non-divulgation.
Le mécontentement face au statu quo et la peur de toute responsabilité poussent les employeurs à passer des « trois grands » PBM aux « PBM transparents », qui ne précisent pas leurs décisions en matière de prix et de sélection des médicaments.
“Nous avons recruté neuf sociétés Fortune 500 cette année, soit 1,2 million de patients”, a déclaré AJ Loiacono, PDG de Capital Rx, basé à New York, une PBM fondée en 2017. Selon une enquête récente, jusqu’à la moitié des employeurs américains envisagent commutation.
Cuban, dans une interview avec KFF Health News, a déclaré avoir déclaré à des centaines de dirigeants du Fortune 500 lors de réunions individuelles et en groupes qu’ils payaient trop cher pour des régimes d’assurance médicaments biaisés pour prendre du poids. les portefeuilles des grands PBM.
« Vous vous faites arnaquer », leur a dit Cuban. « Vous ne comprenez pas vraiment les éléments, et cela vous coûte de l’argent et du bien-être. Et maintenant, vous allez être poursuivi. Ce n’est pas une question de savoir si mais une question de quand. »
Faire pression sur un cartel d’achat
Le milliardaire, qui a lancé Mark Cuban Cost Plus Drugs en 2022 pour bouleverser le marché byzantin de la drogue aux États-Unis, estimé à 500 milliards de dollars, est convaincu que le procès Lewandowski et d’autres mettront fin à la domination des grands PBM, qui contrôlent 80 % du secteur.
Cost Plus Drugs facture une majoration directe de 15 % avec de petits frais de traitement pour les 2 500 médicaments qu’elle vend, principalement des génériques, a déclaré le co-fondateur Alex Oshmyansky. Ses près de 3 millions de clients – particuliers, régimes de santé et PBM transparents – semblent dans de nombreux cas économiser de l’argent.
Les grandes PBM affirment que leur pouvoir d’achat et leur accès exclusif à l’information leur permettent de faire économiser de l’argent aux assureurs, aux employeurs et aux patients. Les critiques affirment qu’ils siphonnent jusqu’à 25 pour cent du marché de la drogue, soit peut-être 100 milliards de dollars par an, selon Oshmyansky. Les critiques affirment que les stratégies opaques et les conflits d’intérêts aboutissent souvent à ce que les patients les plus pauvres et les plus malades paient le plus cher pour leurs médicaments.
Les trois PBM constituent un « cartel d’achat », a déclaré Oshmyansky dans une interview au siège de Cost Plus à Dallas, où se trouvait autrefois Broadcast.com, la société de radio Internet qui a fait de Cuba son premier milliard de dollars lorsqu’il l’a vendu à Yahoo en 1999. « Ils achètent tous les médicaments, ils augmentent les prix, puis ils les revendent. »
Richman et Amy Monahan de l’Université du Minnesota ont soutenu dans un article de journal cette année que le ministère du Travail, qui avait auparavant concentré sa surveillance de l’ERISA sur les prestations de retraite, devrait publier des normes pour l’utilisation des fonds destinés aux soins de santé en vertu de la loi.
Lorsque les entreprises « concluent des contrats stupides avec des assureurs ou des PBM, elles violent sans doute l’ERISA », a déclaré Richman. « Prendre la loi au sérieux obligerait en réalité les employeurs, qui consacrent la moitié de l’argent aux soins de santé dans le pays, à dépenser cet argent de manières très différentes. » »
Certains experts du marché de la drogue doutent cependant que les poursuites intentées par l’ERISA aboutissent. Les canaux financiers complexes du PBM « rendent difficile la constitution d’un dossier », a déclaré Stacie Dusetzina, professeur de politique de santé à la faculté de médecine de l’université Vanderbilt. « Vous pensez peut-être que votre entreprise paie trop cher, mais par rapport à quoi ? »
Le comité de l’industrie de l’ERISA, qui fait pression sur le Congrès au nom de certaines des plus grandes entreprises américaines, appelle le Congrès à confier aux PBM le devoir spécifique de représenter les intérêts financiers de leurs clients, a déclaré Melissa Bartlett, vice-présidente. Président Senior de la Politique Santé Groupe. Cela pourrait obliger les patients à poursuivre les PBM plutôt que leurs employeurs.
Certains grands employeurs modifient déjà leur régime d’assurance médicaments.
En 2019, le Connecticut est devenu le premier client PBM de CVS à négocier une structure tarifaire transparente. Son contrat exigeait que 100 pour cent des remises sur les médicaments soient reversées à l’État et éliminait les écarts de prix.
L’État a décidé d’aller plus loin en recherchant cette année un nouveau contrat pour ses 214 000 employés, a déclaré Joshua Wojcik, directeur de la politique de santé et des avantages sociaux au bureau du contrôleur de l’État. Au lieu de réductions et de rabais, il a exigé le coût net par employé le plus bas.
Parmi les trois grands PBM, seul CVS a soumissionné pour le contrat. Cela a battu certains « PBM transparents » – un signe, selon Wojcik, que CVS au moins ne veut pas être laissé pour compte alors que de plus en plus de clients abandonnent le modèle commercial PBM actuel.
Avec ce changement, Wojcik estime que l’État économisera jusqu’à 70 millions de dollars par an.
13,40 $ contre 2 500 $
Changer les politiques d’assurance-médicaments dans les grandes entreprises prend du -, a déclaré Oshmyansky de Cost Plus. Leurs contrats PBM durent de trois à cinq ans, donc « vous devez les capturer pendant cette année où ils évaluent d’autres options », a-t-il déclaré. Les PBM paient les consultants et les courtiers en régimes d’avantages sociaux que les grandes entreprises embauchent pour gérer leurs activités.
“Nous avons cette structure étrange dans laquelle les patients atteints de sclérose en plaques et de cancer subventionnent les médicaments de tous les autres”, a déclaré Oshmyansky. Au lieu de créer un pool qui répartit les coûts entre tous ceux qui ont une assurance, « une charge disproportionnée est imposée aux membres les plus malades ».
Cost Plus génère les économies les plus importantes pour ses clients sur environ 50 médicaments génériques extrêmement coûteux. L’enfant phare est l’imatinib, une pilule anticancéreuse générique vendue à Cost Plus pour 13,40 $ pour un approvisionnement de 30 jours, contre 2 500 $ dans les pharmacies. Une étude menée par Dusetzina et ses collègues a révélé que Medicare pourrait économiser 662 millions de dollars par an simplement en achetant de l’imatinib et six autres médicaments génériques contre le cancer auprès de Cost Plus plutôt que de passer par un grand PBM.
Ironiquement, cependant, la plupart des médicaments génériques sont moins chers aux États-Unis qu’en Europe ou au Canada – si bon marché, en fait, qu’ils tombent en pénurie à mesure que les entreprises font faillite ou cessent d’apporter les améliorations nécessaires à leurs chaînes de production.
En réponse, Cost Plus a lancé une pharmacie de préparation pour fabriquer des génériques courants et espère bientôt disposer d’une sorte de « réserve privée » de 70 à 80 produits qu’elle pourra fabriquer dans un court délai en cas de pénurie, a déclaré Oshmyansky.
Bien que la société n’ait pas encore conclu d’accords d’achat pour la plupart des médicaments de marque, Oshmyansky et Cuban gardent espoir. Les fabricants de médicaments, par l’intermédiaire de leur groupe commercial Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, ont exercé de fortes pressions pour freiner les PBM au cours des deux dernières années.
Lors d’une audience du 24 septembre au cours de laquelle le sénateur Bernie Sanders (I-Vt.) a interrogé le PDG de Novo Nordisk, Lars Fruergaard Jørgensen, sur les prix élevés des médicaments contre le diabète et la perte de poids Ozempic et Wegovy, l’exécutif a exprimé son soutien à un modèle de tarification plus transparent.
“En moyenne, pour nos produits, nous accordons 74 pour cent de réduction aux PBM” pour chaque dollar facturé par l’entreprise, a-t-il déclaré. Si, au contraire, « nous payions simplement aux PBM une somme modique pour le risque et la contribution limités qu’ils apportent, je pense que les patients s’en porteraient nettement mieux ».
| Cet article a été reproduit à partir de khn.org, une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme en matière de santé. politiques de santé. |
