Trois semaines après le début de l’enquête publique sur le décès de quatre femmes au refuge d’urgence de Whitehorse, un jury a conclu que les décès étaient tous accidentels. Au total, huit recommandations ont été présentées vers 18 heures jeudi.
Depuis le 8 avril, le jury est invité à visionner les caméras de surveillance du refuge et à entendre les témoignages d’employés du refuge et d’experts afin de faire la lumière sur les circonstances du décès de Cassandra Warville, 35 ans, Myranda Tizya-Charlie, 34 ans, Joséphine. Elizabeth Hager, 38 ans, et Darla Skookum, 52 ans. Les quatre sont décédées en 2022 et 2023 dans le même refuge.
Après environ 7 heures de délibération, les six membres du jury ont réussi à définir huit recommandations non coercitives à l’intention du gouvernement et de l’organisation Connective, en charge du refuge.
Une révision des politiques
Le manque de personnel, de formation et de protocole pour répondre aux situations d’urgence a été souligné à plusieurs reprises au cours de l’enquête.
D’ici six mois, Connective devrait élaborer et mettre en œuvre une série de procédures et de lignes directrices claires les Premières Nations du Yukon, les clients des refuges ainsi que ses employés.
La priorité doit être accordée à la surveillance des personnes vulnérables, aux lieux jugés plus à risque comme les salles de douche et les toilettes, lorsqu’il est nécessaire d’appeler les secours et à l’identification des clients dont les besoins dépassent les soins que peut offrir le refuge.
Il est également recommandé que le refuge ait du Naloxone facilement accessible dans les espaces à risque et que tous les employés sachent comment remplir un rapport en cas d’incident. Lors de l’enquête, certains employés ont souligné qu’ils n’avaient pas été formés pour remplir ce type de rapport.
Formation nécessaire
D’ici six mois, un plan d’action devrait être adopté dans lequel seraient définis les besoins en termes de formation continue et les bonnes pratiques à adopter dans certaines situations.
La priorité, selon les conclusions du jury, devrait être donnée à la formation sur les surdoses. Des exercices doivent être effectués régulièrement afin que les employés puissent s’entraîner à réagir à une surdose, à communiquer avec le 911 et à gérer une détresse médicale.
La naloxone est un médicament sûr qui peut inverser les effets d’une surdose d’opioïdes.
Photo : Radio-Canada / Dominique Degré
La formation sur la réanimation et l’administration de la Naloxone ne devrait pas être réservée uniquement aux employés des refuges, souligne toutefois le jury, qui suggère qu’elle soit également offerte aux clients des refuges.
Chaque changement d’équipe devrait enfin être ponctué d’une réunion de suivi afin que tous les salariés soient sensibilisés à certaines situations, une procédure qui n’est pas requise actuellement.
Embaucher davantage de personnel autochtone
Connective est appelée immédiatement à donner la priorité à l’embauche d’employés autochtones et de personnes ayant une expérience pratique. Le jury demande à l’organisation de trouver des moyens d’attirer, de soutenir et de retenir le personnel autochtone
les Autochtones constituant la majorité des clients fréquentant le refuge d’urgence de Whitehorse.
Évaluation et suivi
Le jury recommande au gouvernement du Yukon d’évaluer et de s’assurer que l’organisation se conforme aux trois premières recommandations. Si une autre personne devait mourir dans le refuge d’urgence, le gouvernement devrait travailler avec Connective pour garantir qu’une nouvelle enquête indépendante soit menée.
Désormais, Connective devrait également mettre en place un processus de gestion des réclamations accessible aux clients.
Le jury suggère également qu’un suivi soit assuré auprès des proches des victimes et qu’un accompagnement soit proposé au personnel du refuge pour qui les trois semaines d’enquête publique ont pu être difficiles.
