Une patiente opérée d’une tumeur au sein gauche a subi 20 séances de radiothérapie… sur le sein droit. Une erreur qui lui cause désormais un traumatisme psychologique. L’Institut du Cancer de Dijon cherche à décrypter comment cette erreur a été possible avec nos confrères de France 3 régions.
IMAGO/BSIP
Comment l’institut du cancer de Dijon a-t-il pu laisser passer une telle erreur ? C’est la question qui se pose après qu’une patiente ait subi 20 séances de radiothérapie sur le sein droit, alors que c’était le gauche qui était censé être traité.
Opérée d’une tumeur au sein gauche, la femme a dû, selon le protocole établi, subir des séances de radiothérapie. Mais une toute petite erreur, aux conséquences graves par la suite, a été commise au début du processus de traitement : au lieu d’écrire « sein gauche », le médecin a écrit « sein droit » dans le dossier de la malheureuse.
C’est ce qu’explique le docteur Edouard Lagneau, oncologue-radiothérapeute à l’Institut du cancer de Dijon, répondant aux questions de France 3 Bourgogne.
« Normalement, il y a un certain nombre de procédures et de contrôles. Mais là, ça n’a pas été détecté», déplore le médecin. Malgré la cicatrice bien visible sur le sein gauche, rien n’y fait : c’est le sein droit qui a reçu le traitement, pendant 20 séances. « Effectivement, il y a eu une séquence malheureuse. Un concours de circonstances », ne peut que reconnaître l’oncologue-radiothérapeute.
Elle le fait remarquer, mais n’ose pas insister
Le traitement provoque des rougeurs dans la zone ciblée. Le patient s’est vite rendu compte de l’erreur. Elle a immédiatement informé un membre de l’équipe médicale, relate Edouard Lagneau : « Elle a dit qu’elle l’avait signalé à un manipulateur au début du protocole, mais que cela n’avait pas été pris en compte. Ce n’est pas normal.
Par la suite, la femme n’a pas osé insister, selon elle. Ce n’est que lors d’un rendez-vous post-traitement que l’équipe médicale s’est rendu compte de son erreur, ajoute le médecin : « En découvrant l’erreur, nous avons immédiatement informé le patient qui a commencé une nouvelle radiothérapie. Elle est en train de terminer ce traitement.
Heureusement, il ne devrait y avoir aucune séquelle sur le sein ayant reçu une radiothérapie inappropriée, ni aucune conséquence du retard dans le traitement de l’autre sein. “En revanche, il y a un traumatisme psychologique, oui”, constate encore l’oncologue auprès de nos confrères de France 3.
Aucune poursuite ni sanction
Dans l’état actuel des choses, l’affaire devrait probablement être réglée à l’amiable, sans passer par des poursuites.
Le personnel de l’Institut du cancer de Dijon ne sera pas non plus blâmé, car l’Autorité de sûreté nucléaire applique une règle de non-sanction, afin d’éviter que les salariés ne tentent de cacher d’éventuelles erreurs plutôt que d’en parler.
Selon les usages, un signalement sera adressé à l’Agence Régionale de Santé et à l’Autorité de Sûreté Nucléaire. Et le processus de validation des traitements sera renforcé à l’avenir.
