En 2023, le montant de fraudes détectés ont atteint des records, avec une augmentation de 64% en 2023 par rapport à 2022. En 2024, le sécurité sociale redouble d’efforts anti fraude en accélérant les contrôles, en renforçant ses équipes sur le plan humain et technique, tout en augmentant pénalités et sanctions.
Des progrès sur le lutte anti-fraude réalisé grâce notamment au renforcement des équipes avec le recrutement 300 nouveaux agents affectés à ces missions pour la période 2023-2027 qui viendront compléter l’équipe antifraude de 1.500 agents sur le territoire.
Face à l’évolution des formes de fraude, notamment via le numérique, 60 cyber-enquêteurs ayant des prérogatives pour police fédéralerejoignez cette année leAssurance Maladie de l’Oise.
Cette stratégie s’est révélée payante puisqu’en 2023, la CPAM a enregistré près de 3,6 millions d’euros de fraudes, et évité des pertes au total de 3,4 millions d’euros, soit 3 fois plus qu’en 2022.
Fraudeurs et fraudes de toutes sortes
Si la majorité des fraudeurs sont, en fait, des assurés, des professionnels de santé, des établissements publics, des centres de santé (dentaire), des transporteurs médicaux, des laboratoires, des taxis, etc. et nouveaux : les audioprothésistes (depuis une couverture à 100%), ne sont pas en reste. dehors. C’est possible faux arrêts de travail vendus sur les réseaux sociaux, fraude à l’identité, falsification de documents, trafic de drogue, fraude au RIB, etc.
La fraude traditionnelle arrêts de travail Et indemnités journalières reste majoritaire. Depuis janvier 2024, la CPAM a recensé 15 cas de préjudices subis, 11 préjudices évités et 44 cas en cours d’instruction. Précisons que les prestations sont en relation avec le Parquets de l’Oise. Le tout représente près de 500 000 euros de préjudice à la sécurité sociale.
Faux arrêt de travail
Par exemple, l’envoi tardif d’un arrêt de travail de longue durée d’un assuré a suscité les doutes des CPAM ce qui a déclenché une enquête. Les investigations ont révélé que le médecin prescripteur n’était pas l’auteur de l’arrêt de travail en cause. Qui plus est, leattestation de salaire ont émis des salaires mentionnés au-dessus du plafond de l’indemnité journalière. Et grâce à droit de communication bancaireil s’est avéré qu’aucun salaire n’était payé par l’employeur. Le préjudice de la fraude est estimé à plus de 8 000 eurosindemnités journalières. L’assuré devra non seulement rembourser ce montant, majoré, en plus de la pénalité financière jusqu’à 3 fois ce montant, soit 24 000 euros.
Fraude pendant la période COVID
Ces chiffres en forte croissance s’expliquent également par une récupération rétrospective des nombreuses fraudes commises sur la période. COVID (2020). “L’importante mise en œuvre des dispositifs” pendant cette période monopolisait les services. Avec le renforcement de la stratégie antifraude, “nous les récupérons maintenant» indique la direction.
Ces fraudes concernent principalement faux feuillets. Cette fois, c’est un professionnel de la santé qui a été pointé du doigt pour avoir facturé une quantité aberrante d’actes de Tests d’antigène COVID-19 dans un délai trop court. La fraude révélée s’élève à 215 000 euros. Une astreinte financière de 100 000 euros a été infligée.
Des sanctions financières plus lourdes
Pour dissuader les fraudeurs, l’assurance maladie augmente sa fermeté, également en termes de sanctions et poursuitesen s’appuyant sur le Lois de financement de la Sécurité Sociale pour 2023 et 2024. Car au remboursement des sommes perçues, plus une pénalité, il faut ajouter la pénalité financière qui peut atteindre 3 fois le montant du préjudice subi (montant que la personne a obtenu ou tenté d’obtenir), et jusqu’à 8 fois le plafond mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) en l’absence de préjudice déterminable. En cas d’escroquerie en bande organisée, la sanction financière s’élève à 4 fois le montant du préjudice subi, et jusqu’à 16 PMSS.
Les services préviennent : «Les contrôles sont renforcés et ces sanctions peuvent être plus importantes en cas de récidive ».
De nouvelles sanctions pour les professionnels de santé frauduleux
Depuis 2024, de nouvelles dispositions prévues par la loi de financement de la Sécurité sociale permettent de sanctionner un professionnel de la santé fraudeur (sur la part des revenus obtenus frauduleusement) par un suppression des cotisations sociales.
Des poursuites pénales plus sévères
Sans compter qu’avec la création de délits de fraude socialevous devez savoir que vous êtes exposé à poursuites et par la suite, les sanctions : 3 annéesemprisonnement et 250 000 eurosbiene pour la fourniture de «trousses» (principalement sur réseaux sociaux) en vue d’obtenir un droit, un avantage ou un paiement indu (art. L. 114-13 CSS) et de 2 ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende pour incitation à la fraude sociale (art. L. 114-18 CSS) .
Conseils de sécurité sociale
La CPAM rappelle que si elle verse de l’argent sur des comptes bancaires, elle peut également procéder saisies-arrêts sur salaire ou exiger des remboursements futurs. Aussi, il est fortement recommandé de ne communiquer à personne votre numéro de sécurité sociale ni la copie de son carte vitale. De plus, il est conseillé de consulter régulièrement votre Relevés d’assurance maladie sur son espace personnel Ameli.fr et D’informer les services de tout mouvement financier suspect.
La CPAM de l’Oise entend «changer les comportements pour que les ressources allouées à cela système de santé ne pas être détourné au profit de personnes malveillantes ».
