L’histoire est celle d’une dame de 81 ans atteinte de la maladie d’Alzheimer qui a rendu son dernier souffle à la fin du printemps dernier, à peine un mois après son arrivée au CHSLD Cooke de Trois-Rivières. La Coop d’information a contacté une proche de la défunte, qui a préféré qu’elle ne soit pas identifiée.
La dame résidait au CHSLD Cooke à Trois-Rivières (Stéphane Lessard/Archives Le Nouvelliste)
Huit jours avant le décès de la femme, une infirmière auxiliaire a constaté que sa main droite était « enflée, bleutée et froide », relate la coroner Marie-Ève Dagenais dans son rapport. L’employée a alors rempli un rapport dans lequel elle précisait que le bracelet d’identification de l’octogénaire provoquait une « compression au poignet ». Lorsque le bracelet est coupé, la peau de l’octogénaire est accidentellement griffée, ce qui provoque « deux coupures d’environ un centimètre chacune », précise le coroner.
Dégradation
Retirer le bracelet n’améliore pas les choses. Le lendemain, le gonflement était toujours présent et le dessus de la main était devenu noir. Les problèmes de circulation s’étendent alors à l’ensemble de l’avant-bras et au pouls. [nâest] plus palpable », a écrit le coroner. Une consultation à distance a alors été effectuée avec un chirurgien vasculaire, qui a déterminé qu’il n’existait « aucune intervention chirurgicale » susceptible d’améliorer son état.
Quelques jours plus tard, des signes d’infection sont détectés. Le bras de l’octogénaire est chaud et sa température corporelle est élevée. La santé de la dame continue de se détériorer. La famille consent alors à des soins de confort, au lieu d’opter pour l’amputation.
La résidente du CHSLD Cooke a par la suite commencé à éprouver des difficultés respiratoires. Elle est décédée le lendemain.
« Un effet garrot »
Me Dagenais souligne dans son rapport que ce décès « a été signalé tardivement au Bureau du coroner », ce qui a empêché la réalisation d’une expertise complémentaire.
Son analyse précise que l’octogénaire portait un bracelet car son trouble neurocognitif l’empêchait de s’identifier. Le rapport note que le bracelet « a provoqué un effet garrot » au poignet droit de la dame, qui avait déjà des problèmes de santé affectant sa circulation sanguine. La compression a provoqué un manque d’apport sanguin au bras droit et une « surinfection », explique le coroner.
A”[La dame] Son état de santé était précaire, mais sans la compression de son poignet par le bracelet d’identification, sa mort n’était pas attendue à court terme. C’est cet événement qui est le point de départ de la cascade d’événements menant à sa mort. Ainsi, nous concluons que la mort [â¦] est de nature traumatisante.
– Extrait du rapport de la coroner Marie-Ève Dagenais
Dans ce contexte, le coroner « s’interroge sur la qualité des soins offerts [â¦] chez un patient présentant des troubles neurocognitifs.
Recommandation
Tout en concluant qu’il s’agissait « d’un décès accidentel », Me Dagenais recommande que le Mauricie-et-du-Centre-du-Québec (CIUSSS MCQ) analyse « la qualité des soins prodigués » à l’octogénaire dès son arrivée au CHSLD. jusqu’à son décès et que des « mesures appropriées » soient mises en place, le cas échéant, pour éviter d’autres situations similaires.
Invité à réagir au rapport du coroner, le CIUSSS MCQ a réitéré ses condoléances aux proches de l’octogénaire. L’organisme indique qu’« après le décès, une équipe indépendante du département de la qualité des soins et services a rapidement procédé à une analyse interne », qui a mené au signalement du dossier du Bureau du coroner.
Le CIUSSS MCQ ajoute qu’avant même de recevoir le signalement, des mesures ont été mises en place « pour éviter qu’une telle situation ne se reproduise, notamment des rappels et des suivis aux équipes pour vérifier l’ajustement du bracelet lors de son enfilage à l’admission, pour soigneusement vérifier l’état du bracelet d’identification pendant le bain [et] revoir la pertinence du port du bracelet tous les trois mois.
