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La fréquence de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), dont le principal facteur de risque est l’existence d’antécédents familiaux, augmente après 50 ans.
Elle est souvent asymptomatique, découverte lors d’un examen ophtalmologique de routine. L’association d’une baisse assez rapidement progressive de l’acuité visuelle et d’une métamorphopsie (vision déformée des images) est très évocatrice et doit conduire à adresser en urgence le patient à l’ophtalmologiste.
Le traitement dépend du degré d’évolution de la maladie maculaire et de sa forme, sans nouveaux vaisseaux (appelée aussi DMLA atrophique ou sèche) ou avec de nouveaux vaisseaux (appelée aussi DMLA exsudative ou humide).
La récente VIDAL Reco sur la DMLA rappelle les principales étapes du diagnostic et du traitement.
LLa dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est désormais la principale cause de basse vision dans les pays industrialisés. En France, elle est chaque année à l’origine de 3 000 nouveaux cas de cécité, définie par l’acuité visuelle
Elle survient après 50 ans et son incidence augmente avec l’âge, passant de 1 % entre 50 et 55 ans à plus de 25 à 30 % chez les plus de 75-80 ans.
Quels sont les facteurs de risque de la DMLA ?
La survenue de la DMLA résulte de facteurs génétiques, environnementaux et métaboliques.
À côté duâgeLE histoire familiale constituent la cause principale. Le substrat du lien génétique est complexe et multiple ; des anomalies de la voie du complément ont été impliquées.
Le fumeurjeobésitéet régime pauvre en oméga 3 ou riche en graisses saturées sont d’autres facteurs de risque reconnus, tout commeexposition au soleil (lumière bleue) dans l’enfancetandis que la lentille est encore parfaitement transparente. À l’inverse, une consommation fréquente d’aspirine est associée à un risque plus faible de DMLA.
Sur le plan physiopathologique, la maladie se caractérise par une accumulation de dépôts lipidiques (drusen), une atrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien et une dégénérescence des photorécepteurs de la région. forme sèche (également appelé atrophique), ou par la croissance de nouveaux vaisseaux (néoangiogenèse) dans le forme humide (également appelé exsudatif ou néovasculaire).
Quelles sont les circonstances du diagnostic ?
DMLA peut rester asymptomatique depuis longtempsen particulier au stade précoce de la maculopathie liée à l’âge et est donc souvent diagnostiquée lors d’une consultation ophtalmologique de routine. Cela souligne l’importance d’examens réguliers, une fois tous les deux ans en l’absence de trouble visuel connu, sinon tous les ans, voire plus fréquemment en cas de DMLA à un stade précoce.
Cela peut aussi se manifester par symptômes nécessitant une consultation immédiate : diminution de l’acuité visuelle, scotome central (tache noire sur le point de fixation) ou métamorphopsie (vision déformée des images).
Le diminution de l’acuité visuelle est d’évolution moyenne à rapide, mais rarement très brutale (ce qui orienterait plutôt vers un accident vasculaire rétinien ou au niveau du nerf optique).
LE métamorphopsie peuvent bénéficier d’un auto-criblage grâce au test de grille d’Amsler, ou simplement en fixant des angles droits comme les montants d’une porte, qui apparaissent, dans ce cas, déformés.
Quelles sont les anomalies révélées par l’examen ophtalmologique ?
Un examen clinique complet de la vue, un examen approfondi du fond d’œil, une tomographie par cohérence optique (OCT) et même une angiographie rétinienne peuvent confirmer le diagnostic de DMLA et déterminer sa forme (atrophique ou exsudative).
Le diagnostic se pose face à anomalies de la macula :
- présence de drusens (lésions blanchâtres) et d’anomalies de l’épithélium pigmentaire, qui définissent le stade précoce ;
- atrophie de la fovéa ou signes de néovascularisation sous-rétinienne, qui définissent la forme tardive.
La présence ou l’absence de néovascularisation distingue la forme néovasculaire (dite exsudative ou humide) et la forme atrophique (dite sèche).
Classification de la DMLA
Comme stipulé par la Haute Autorité de Santé (HAS) [1]il est recommandé d’utiliser la classification simplifiée en quatre étapes de Étude sur les maladies oculaires liées à l’âge (AREDS) pour le diagnostic et le suivi.
- Catégorie 1 (pas de DMLA) :
aucun ou quelques petits drusen (diamètre - Catégorie 2 (maculopathie liée à l’âge) :
un ou plusieurs des éléments suivants :
plusieurs petits drusens, quelques drusens d’un diamètre > 63 et - Catégorie 3 (DMLA modérée) :
au moins un des éléments suivants : drusen multiples de diamètres > 63 et 125 µm, atrophie géographique excluant la fovéa ; - Catégorie 4 (DMLA avancée) :
atrophie géographique affectant la fovéa et/ou présence d’une DMLA exsudative (ou humide ou néovasculaire).
Quel traitement pour quelle étape ?
- Au débutle patient doit bénéficier d’une surveillance ophtalmologique régulière (une à deux fois par an), et d’une autosurveillance (notamment concernant les métamorphopsies). Arrêter de fumer est recommandé. Aucun traitement préventif n’est indiqué.
- Au stade intermédiaireoutre un suivi régulier annuel ou semestriel et l’arrêt du tabac, un aménagement du logement permettant de limiter les risques de chutes est recommandé. La HAS, dans sa publication de 2022, ne recommande pas, à ce stade, une supplémentation en vitamines et oligo-éléments antioxydants (vitamines C et E, caroténoïdes, zinc), bien qu’elle soit recommandée à très fortes doses dans les recommandations internationales. [2].
- Dans la DMLA atrophique avancée (ou sec) unilatéralune supplémentation en vitamines et oligominéraux antioxydants (vitamines C et E, caroténoïdes, zinc) est cependant indiquée selon la HAS, afin de prévenir les lésions controlatérales (mais pas de supplémentation en bêta-carotène chez les fumeurs et ceux ayant arrêté moins d’un an).
- Dans la DMLA avancée atrophique (ou sec) DMLA avancée bilatérale ou exsudative (ou humides ou néovasculaires), il n’existe aucune preuve de l’efficacité d’une supplémentation en antioxydants et oligo-éléments.
- Dans la DMLA exsudative avancée (ou humide ou néovasculaire), l’utilisation d’anti-Facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) en injections intravitréennes stabilise et améliore la vision, sans toutefois guérir la maladie. Les patients traités par anti-VEGF doivent être informés de la nécessité de consulter immédiatement en cas de symptômes évocateurs d’une endophtalmie, complication la plus fréquente du traitement (douleurs oculaires, gêne accrue, aggravation des rougeurs oculaires, vision floue ou diminuée, sensibilité accrue de l’exposition). à la lumière ou à l’augmentation du nombre de flotteurs).
En cas d’échec des différents agents anti-VEGF (une permutation étant possible entre les molécules du fait de modes d’action différents), l’association avec la photothérapie dynamique peut être discutée. - En cas de DMLA avancée et bilatéralela rééducation et les aides visuelles, comme les systèmes de grossissement mono ou binoculaire, peuvent prolonger l’autonomie pendant très longtemps.
Quel impact sur la conduite ?
Les malades avoir une DMLA peut conduire s’ils le souhaitent, mais s’ils respectent la législation. Pour pouvoir conduire un véhicule léger, vous devez avoir une acuité visuelle de 5/10 avec les deux yeux corrigés (acuité visuelle binoculaire corrigée).
Le patient doit être informé du risque pris (y compris l’annulation des garanties d’assurance en cas d’accident) si ces conditions ne sont pas remplies.
Quelles sont les principales pistes de recherche ?
LE compléter les traitements réglementaires Les produits récemment proposés à l’arrivée sur le marché européen n’ont pas obtenu la validation des autorités sanitaires. D’autres approches thérapeutiques pour les formes sèches sont actuellement en cours d’évaluation.
Sous formes humides, formulations anti-VEGF à action prolongéepermettant d’espacer les injections, voire de les administrer par voie systémique, sont à l’étude.
D’après un entretien avec le Professeur Marc Labetoulle, chef du service d’Ophtalmologie, CHU de Bicêtre et Hôpital National Vision 15-20, Université Paris-Saclay, coordinateur de VIDAL Reco.
