En cas de sténose aortique encore asymptomatique, une intervention n’est pas nécessaire pour tous les patients : chez la plupart des individus, seule une surveillance est actuellement recommandée. En effet, les dernières recommandations européennes recommandent de ne proposer une intervention chirurgicale ou une implantation percutanée (Tavi) que dans deux situations : face à une sténose aortique sévère affectant la fonction ventriculaire gauche, ou face à un rétrécissement qui devient symptomatique à l’exercice. « La prise en charge de la sténose aortique sévère asymptomatique est controversée » souligne la Société européenne de cardiologie (ESC).
Chez les patients avec FEVG préservée
Deux études publiées en octobre évaluent cependant le bénéfice d’une intervention précoce chez des patients asymptomatiques. À commencer par ceux présentant une sténose aortique sévère asymptomatique avec fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée.
Dans la première, 901 personnes touchées par ce type de troubles – âgées en moyenne de 75,8 ans, avec un score STS global prédictif de risque de mortalité de 1,8 % et un risque chirurgical faible pour 84 % – ont été recrutées dans 75 centres. Nord-Américains (1). Ces participants ont été randomisés soit pour une intervention précoce avec Tavi, avec mise en place d’une valve expansible par ballonnet transfémoral, soit pour une simple surveillance clinique, et ont été suivis pendant une durée médiane de 3,8 ans.
Les résultats suggèrent que « la première stratégie Tavi était supérieure à la surveillance clinique pour réduire l’incidence des décès, des accidents vasculaires cérébraux et des hospitalisations cardiovasculaires imprévues ». En effet, le critère principal, critère composite incluant ces trois éléments (incidence des décès, des accidents vasculaires cérébraux et des hospitalisations non programmées d’origine cardiovasculaire), est survenu chez plus de 45 % des patients simplement suivis, mais seulement chez 27 % de ceux ayant reçu intervention précoce.
En fait, cette différence était principalement due aux hospitalisations non planifiées évitées, puisque seulement 21 % des patients ayant eu un Tavi ont dû se rendre à l’hôpital de manière imprévue pour une cause cardiovasculaire, contre près de 42 % des participants du groupe de surveillance. . Concernant les accidents vasculaires cérébraux et les décès, une différence plus faible a été observée puisque, parmi les patients ayant eu un Tavi précoce, 4,2 % ont subi un accident vasculaire cérébral (contre 6,7 % dans le bras de surveillance) et 8,4 % sont décédés. (contre 9,2% des patients simplement suivis).
De plus, la plupart (87 %) des patients du groupe de surveillance ont finalement reçu du Tavi plus tard au cours du suivi. De plus, les effets indésirables semblaient similaires dans les deux groupes.
Des résultats contradictoires chez des patients souffrant également de fibrose myocardique
Un deuxième essai clinique, baptisé Evolved, s’est penché sur l’intérêt d’une intervention précoce chez des patients présentant là encore une sténose aortique sévère asymptomatique, mais également une fibrose myocardique (2). En pratique, 224 patients âgés en moyenne de 73 ans et présentant ce type de troubles ont été recrutés en Australie et au Royaume-Uni. Ces patients ont été randomisés soit pour être simplement surveillés, soit pour bénéficier d’une intervention précoce avec remplacement valvulaire percutané ou chirurgical – une autre différence par rapport à l’étude précédente.
Le principal critère de jugement concernait également les décès toutes causes confondues et les hospitalisations non planifiées d’origine cardiovasculaire – mais uniquement celles liées à une sténose aortique. De plus, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux n’était pas incluse dans ce résultat composite.
Et, cette fois, les auteurs concluent qu’un « L’intervention précoce de la valve aortique n’a aucun effet prouvé sur la mortalité toutes causes confondues ou sur les hospitalisations imprévues liées à la sténose aortique ». Ceci malgré le fait que le critère d’évaluation principal est survenu chez 23 % des patients du groupe de surveillance, contre 18 % dans le bras interventionnel : une différence non significative. Et pour cause, comme le précise la publication, « L’essai avait un large intervalle de confiance de 95 %. »
Moins de symptômes et moins d’hospitalisations également en cas de fibrose myocardique ?
Si le taux de mortalité est apparu équivalent dans les deux groupes (14 % dans le bras interventionnel, 13 % dans le groupe surveillance), sur neuf critères secondaires, deux suggèrent néanmoins qu’une intervention précoce pourrait s’avérer supérieure à une simple surveillance. En effet, les hospitalisations sont apparues presque trois fois plus fréquentes dans le groupe de surveillance (17 % de patients hospitalisés de manière inattendue en raison de leur sténose) que dans le groupe interventionnel (6 % de patients hospitalisés). De plus, selon l’article, « Une intervention précoce était associée à un taux plus faible de symptômes de classe II-IV de la NYHA que la stratégie conservatrice à 12 mois (OR = 0,37) ».
(1) Philippe Généreux et al. Remplacement de la valve aortique par cathéter pour la sténose aortique sévère asymptomatique. NEJM. Publié le 28 octobre 2024
(2) Krithika Loganath et al. Intervention précoce chez les patients présentant une sténose aortique sévère asymptomatique et une fibrose myocardiqueL’essai clinique randomisé EVOLVED. JAMA. Publié le 28 octobre 2024
