D’après la présentation de Nadira Hamid (Minneapolis Heart Institute Foundation, MN), au PCR London Valves 2024.
Messages clés
- Qualité de vie améliorée : Le traitement de la régurgitation tricuspide (TR) sévère avec le TriClip améliore considérablement la qualité de vie, indépendamment de la taille ou de la fonction du ventricule droit (VD).
- Rénovation inversée du camping-car : Une réduction efficace du TR conduit à un remodelage inverse du VD et à une augmentation du volume systolique
- Objectif thérapeutique : L’obtention d’un TR résiduel minimal ou d’une trace (trace/légère) est cruciale pour optimiser les bénéfices cliniques
Introduction
L’étude TRILUMINATE a démontré à l’ACC 2023 que la réparation transcathéter bord à bord (TEER) de la valvule tricuspide avec le dispositif TriClip (Abbott) est supérieure au traitement médical seul pour améliorer la qualité de vie et réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC). Lors du PCR London Valves 2024, l’analyse échocardiographique a démontré des changements favorables dans le remodelage ventriculaire droit et la fonction systolique après TEER, fournissant une explication physiopathologique des bénéfices observés chez les patients.
Conception de l’étude
Population étudiée : 285 patients atteints de TR sévère traités par TEER dans l’essai TRILUMINATE.
73 % présentaient une dilatation du VD (diamètre basal indexé ≥ 24,5 mm) et 25 % présentaient un dysfonctionnement du VD modéré à sévère, évalué par TAPSE ou FAC.
Critères d’évaluation : Remodelage inverse du RV, évalué par réduction du diamètre télédiastolique (RVEDD). Modifications du volume systolique, mesurées au niveau de la voie d’éjection du VD. Réduction des grades TR et impact sur la qualité de vie (questionnaire KCCQ).
Durée du suivi : Résultats analysés à 1 an.
Résultats
Qualité de vie: Le traitement par TriClip a amélioré la qualité de vie, même chez les patients présentant une dilatation sévère ou un dysfonctionnement avancé du VD. Les gains étaient plus importants chez les patients présentant une dilatation significative du VD.
Figure 1 : Critère de jugement de l’étude : l’impact de la dilatation du ventricule droit sur la qualité de vie
Rénovation inversée du camping-car : Les patients présentant une TR résiduelle minimale (trace/légère) à 1 an présentaient une réduction significative du RVEDD par rapport à ceux présentant une TR résiduelle sévère. Une amélioration d’au moins deux niveaux du TR était associée à des réductions maximales du RVEDD.
Figure 2 : Critères de jugement de l’étude : remodelage inversé et niveau de fuite résiduelle
Impact de la fonction VD : Malgré l’absence d’association claire entre le dysfonctionnement du VD et les hospitalisations ou la mortalité pour IC, les données suggèrent que la réduction du TR améliore les paramètres systoliques globaux du VD.
Figure 3 : Critère final de l’étude : impact de la fonction systolique du ventricule droit sur l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et les décès toutes causes confondues
Figure 4 : Critère d’évaluation de l’étude : l’impact de la dilatation ventriculaire droite sur l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et les décès toutes causes confondues.
Conclusion
Le traitement du TR sévère avec TEER et le dispositif TriClip améliore non seulement la qualité de vie des patients, mais induit également un remodelage inverse significatif du VD et une augmentation du volume systolique. Ces données renforcent l’idée selon laquelle l’objectif thérapeutique devrait être une réduction maximale du TR, idéalement à des niveaux traces ou minimaux.
Commentaires après la séance en direct de Londres
Importance de réduire le TR : L’obtention d’une TR résiduelle minimale semble être l’objectif clé pour favoriser le remodelage inverse et améliorer les paramètres cliniques.
Dysfonction VD : Bien que TAPSE et FAC présentent des limites pour évaluer la fonction du RV, d’autres outils, tels que l’IRM ou l’échographie 3D, pourraient mieux quantifier l’impact des interventions sur le RV.
Perspectives futures : Des études auxiliaires utilisant des modalités avancées, telles que l’analyse du couplage VD-artère pulmonaire (VD-PA), pourraient apporter davantage de lumière sur les mécanismes à l’origine des bénéfices observés.
Recommandations pratiques : Le TriClip peut être envisagé même chez les patients présentant une dilatation ou un dysfonctionnement important du VD, contrairement aux valves de remplacement complet, qui semblent nécessiter plus de prudence chez les patients présentant un dysfonctionnement sévère du VD.
Cette présentation renforce l’idée d’un bénéfice clinique à la réparation tricuspide, avec une amélioration de la fonction ventriculaire droite comme critère intermédiaire. De nombreuses questions restent encore sans réponse, et de nombreuses études sont encore nécessaires pour une meilleure compréhension, notamment sur le timing d’intervention.
