Bulletin N°6 – Juin 2024 – .

Communiqué de presse – Coqueluche

GPIP^(1), SPILF ⁽²⁾GEFRUP⁽³⁾AFPA ⁽⁴⁾

Contexte

Depuis janvier 2024, une augmentation inhabituelle des cas de coqueluche a été observée dans différents pays européens et particulièrement en France, dont certains cas chez de très jeunes nourrissons, entraînant des hospitalisations en réanimation et des décès. Selon Santé Publique France, le nombre de détections par PCR de Bordetella coqueluche a dépassé les 6 000 cas entre janvier et mai 2024, avec une nette accélération en mai. L’augmentation actuelle pourrait être la conjonction du caractère cyclique des épidémies de coqueluche et du rôle des mesures barrières mises en place lors de l’épidémie de COVID. Comme pour d’autres pathogènes respiratoires, la réduction de la circulation des B. coqueluche lors de l’application stricte de ces mesures barrières a probablement conduit, au sein d’une population vaccinée, à une absence de renforcement naturel de l’immunité à l’échelle individuelle et collective, leur levée s’accompagnant d’un fort retour de ces pathogènes (notion de dette immunitaire). Cette résurgence épidémique a conduit le Ministère de la Santé à communiquer via MARS n°2024_07 et DGS-Urgent n°2024_08 diffusés le 7 juin 2024, rappelant l’importance des mesures de prévention, notamment vaccination des femmes enceintes, limiter les cas graves de coqueluche chez les nouveau-nés et les nourrissons.

L’intensité de l’épidémie et l’inquiétude qu’elle a suscitée parmi les professionnels de santé et le public ont entraîné des pénuries d’approvisionnement en réactif PCR, un faible pourcentage de tests positifs et ont contribué à des pénuries de macrolides dans les formes particulièrement pédiatriques. L’objectif de ce communiqué est de rappeler les indications de prévention, de diagnostic et de traitement.

La prévention

Il repose essentiellement sur application stricte de recommandations vaccins contre la coqueluche soulignant:

• Avant tout, la vaccination maternelle qui est préconisé en France depuis 3 ans et qui est trop faiblement appliqué,
• L’application des mesures de cocooning aux familles et à toute autre personne s’occupant du nourrisson lorsque la mère n’a pas été vaccinée,
• Vaccination des nourrissons à partir de 8 semaines.

L’application des mesures barrières et notamment le porter un masque réduit le risque de transmission. Expulsion de la communauté est recommandé en l’absence de traitement jusqu’à 3 semaines après le début de la toux et 3 à 5 jours en cas de traitement. Si un cas suspect est envoyé au service des urgences, celui-ci doit en être informé afin que les mesures d’isolement appropriées soient prises dès son arrivée.

Diagnostique

Le diagnostic est posé par la détection du génome de Bordetella par test PCR à partir d’un prélèvement nasopharyngé profond ou d’une aspiration. En effet :

• Culture sur milieux spécifiques est moins sensible que la PCR mais permet de suivre l’échappement du vaccin et d’identifier les résistances aux macrolides.
• La sérologie n’a plus sa place et n’est plus recommandé ni remboursé.

Dans la situation actuelle de forte tension dans les laboratoires (impossibilité d’obtenir l’examen ou retard dans l’obtention des résultats), il faut rappeler que Les PCR ne sont pas indiqués :

• chez un patient qui tousse depuis plus de 3 semaines ; dans ce cas, le diagnostic de cas plus récents dans l’entourage peut aider au diagnostic du cas index ;
• chez tout patient présentant des symptômes évocateurs de coqueluche ET même un contact occasionnel avec un cas biologiquement confirmé, un traitement peut être prescrit sans test ;
• de même, chez tous les patients ayant des « contacts asymptomatiques étroits ou occasionnels » tels que définis par le Haut Conseil de la Santé Publique.

Lorsqu’un cluster apparaît dans une communauté, en période de pénurie, seuls les premiers cas et les personnes à risque de forme grave (nourrissons, femmes enceintes, personnes immunodéprimées) nécessitent une confirmation biologique.

LLes PCR sont indiqués dans :

1. Nouveau-nés et jeunes enfants non ou incomplètement vaccinés présentant un épisode de toux évocateur ou associé à une apnée ;
2. Enfants, adolescents et adultes vaccinés, présentant une toux durant plus de 7 jours sans autre cause, lorsque la dernière vaccination remonte à plus de 3 ans ;
3. Enfants, adolescents, adultes vaccinés depuis moins de 3 ans, présentant une toux durant plus de 7 jours sans autre cause évidente, ET en contact avec un cas confirmé de coqueluche ;
4. Enfants, adolescents, adultes vaccinés de plus de 3 ans, présentant des symptômes compatibles ET dans l’entourage proche d’un nourrisson de moins de 5 mois ;
5. Patients immunodéprimés présentant des symptômes compatibles.

Si la pénurie se confirme et/ou s’accentue, il ne peut être exclu que les indications de la PCR doive être limitées aux formes graves ainsi qu’aux premiers cas clusters.

Traitement

Les macrolides sont recommandés pour réduire la transmission mais ils sont peu ou pas efficaces sur les symptômes. Cependant, chez le jeune nourrisson suspecté de coqueluche, un traitement précoce réduirait le risque de forme grave. Ils sont donc indiqués :

• En curatifdans les 21 jours suivant les premiers symptômes :
  1. Coqueluche biologiquement prouvée,
  2. Ou, en l’absence de diagnostic biologique,
     1. chez un patient symptomatique ayant été en contact avec un cas avéré (voir chapitre précédent)
     2. en cas de forte suspicion clinique chez le nourrisson en attente de confirmation biologique

• En prophylaxie chez les sujets contacts étroits ou occasionnels mais à risque, dont la dernière vaccination coquelucheuse remonte à plus de 5 ans, dans les 21 jours suivant le dernier contact avec le cas index.

En raison de tensions d’approvisionnement en macrolides Il est essentiel de limiter les prescriptions aux indications mentionnées ci-dessus. Actuellement, en raison de leur disponibilité et de la possibilité d’un traitement court, seuls les clarithromycine et leazithromycine (lien 1) sont recommandés en France. La clarithromycine doit être privilégiée (si disponible) en raison du fort impact écologique de l’azithromycine. Les difficultés d’approvisionnement affectant principalement les formes infantiles, il ne faut pas hésiter à partir de 6 ans à utiliser les formes adultes en adaptant approximativement la posologie en mg/kg. L’alternative est le cotrimoxazole.

La résistance de B. coqueluche aux macrolides est observée principalement en Chine et dans les pays d’Asie du Sud-Est, mais rare ailleurs. En France, le Centre national de référence (CNR) de la coqueluche rapporte trois cas confirmés (2,8 % parmi les isolats 2024) de résistance aux macrolides depuis le début de l’année 2024 (jusque-là, un seul cas en 2011 avait été rapporté en France, aucun dans le reste de l’Europe). Le signal est faible mais nécessite une surveillance étroite en signalant au CNR les souches des prélèvements, notamment chez les nourrissons hospitalisés, ou en cas d’aggravation après mise sous traitement. Concernant les autres alternatives thérapeutiques possiblesB. coqueluche est sensible in vitro à la ciprofloxacine et à la doxycycline. Dans les deux cas, il n’existe pas d’études cliniques et les CMI de la doxycycline sont relativement élevées (entre 1 et 2 mg/l).

Formes malignes de coqueluche chez le nourrisson

L’accent doit être mis sur la recherche et la détection des signes cliniques (détresse respiratoire même en dehors des crises, malaises sévères, tachycardie sinusale, signes de choc) et biologiques (leucocytose > 30 000/mm3 (ou 30G/L) prédominante sur les lymphocytes, rapide augmentation de la leucocytose) évocatrice et souvent précoce dans l’évolution de la maladie. La présence d’au moins un de ces signes nécessite une consultation du service de réanimation pédiatrique de la région et une surveillance régulière. L’indication de thérapies spécifiques (leucaphérèse, plasmaphérèse, échanges transfusionnels, etc.) doit être discutée au cas par cas avec les équipes de réanimation. Une échographie cardiaque doit être réalisée systématiquement pour rechercher une HTAP de mauvais pronostic. En cas d’HTAP avec ou sans insuffisance circulatoire, il est recommandé de demander conseil à un centre expert en ECMO.

Julie Toubiana^1,2Hervé Haas¹Philippe Lesprit²Etienne Javouhey³Andreas Werner⁴Jeziorski Eric¹Philippe Minodier¹Didier Pinquier¹Yves Gillet^1,2Marion Grimaud³Jean-Paul Stahl²Medhi Oualah³Bernard Castan²Robert Cohen^1,2,3.

Un document contenant Questions/réponses InfoVac sur la coqueluche est disponible en cliquant ici.

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