Il s’agit d’une erreur médicale presque incroyable. A l’Institut de Bourgogne du Cancer, à Dijon (Bourgogne), une femme atteinte d’un cancer du sein au sein gauche, a reçu par inadvertance l’intégralité du traitement par radiothérapie externe au sein droit.
Cette erreur médicale, survenue entre le 2 et le 29 février, n’a pas été identifiée lors des étapes ultérieures et des différentes validations habituelles. Cette inversion mammaire n’a été découverte qu’au cours consultation de suivi post-traitementprécise l’Autorité de sûreté nucléaire (ARS), informée du retournement droite-gauche, le 27 mars.
L’ARS décrit le contexte dans lequel s’est produit ce qu’elle qualifie d’« événement significatif en radioprotection » : « Une erreur de latéralité (inversion droite-gauche) s’est produite lors de la préparation du traitement, entraînant un contourage. sein droit au lieu du sein gauche, ce qui a conduit à réaliser tout le plan de traitement du mauvais côté, c’est-à-dire 20 séances et une dose totale délivrée de 50 Gy”.
Comment expliquer cette confusion entre le sein gauche présentant la tumeur et le sein droit ? L’enquête est en cours. Dans sa note, l’ARS parle d’« informations contradictoires dans le rapport de la première consultation médicale ».
Cet événement a été classé comme niveau 2 par l’Autorité de sûreté nucléaire pour les événements de radiothérapie, sur une échelle de 0 à 6 par ordre croissant de gravité, en raison de «surdosage de la région mal traitéeet le risque potentiel d’effets secondaires.
Les circonstances précises de cette erreur médicale commise par le centre restent à déterminer. Il s’agira notamment de comprendre “pourquoi les contrôles effectués lors des étapes de préparation du traitement n’ont pas permis de détecter l’erreur”, précise encore l’ARS.
Nouvelle radiothérapie suivie par le patient
Du côté de la patiente, on imagine le choc et l’inquiétude : informée de l’erreur dont elle a été victime et de « ses conséquences potentielles », on lui a proposé un nouveau plan de traitement pour le sein qui aurait dû l’être, selon l’ARS.
Interviewé par France 3 Bourgogne, Edouard Lagneau, oncologue-radiothérapeute à l’institut du cancer de Dijon, nous en dit un peu plus. Il précise que la patiente est en train de terminer sa nouvelle radiothérapie, tout en reconnaissant le « traumatisme psychologique » subi par cette femme.
“Pas de séquelles” mais un retard de traitement récupérable
Cet événement est-il de nature à compromettre la réussite de son traitement ? L’expert se veut rassurant : au-delà des répercussions psychologiques, cet incident ne devrait pas nuire à l’efficacité de la radiothérapie. « À ce stade, le traitement n’a pas n’a généré aucun effet secondaire, à part quelques effets cutanés comme des rougeurs sur le sein traités par erreur, mais qui se sont ensuite résorbés”, explique-t-il à France 3 Bourgogne.
Selon lui, « il n’y a pas pas de séquellesni aucune perte de chance concernant le retard dans le traitement de son sein pathologique. Rappelant qu’il est recommandé de débuter la radiothérapie trois mois après l’intervention chirurgicale, il précise : “Nous avons pris du retard, mais nous restons dans les délais”.
