Admissibilité
La chirurgie reste l’option de choix pour la prise en charge des adultes ayant un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 40 kg/m² (IMC maximum atteint et vérifié en consultation) ou ceux ayant un IMC compris entre 35 et 40 kg/m² lorsqu’elle est associée à au moins une comorbidité sévère et traitée, susceptible d’être améliorée après chirurgie : diabète, hypertension artérielle, triglycéridémie supérieure à 5g/L, syndrome d’apnées du sommeil avec un indice d’apnée-hypopnée supérieur à 15/h, asthme, stéatohépatite non alcoolique, fibrose hépatique , syndrome des ovaires polykystiques, maladie rénale chronique, incontinence urinaire invalidante, hernie pariétale ou hernie complexe, hypertension intracrânienne, gonarthrose, coxarthrose et lombalgie chronique invalidante.
En accord avec le diabétologue, la chirurgie peut également être proposée aux patients ayant un IMC compris entre 30 et 35 kg/m² lorsqu’ils sont atteints de diabète de type 2 et que les objectifs glycémiques individualisés ne sont pas atteints, malgré un accompagnement. charge médicale diabétologique et nutritionnelle, ainsi qu’une activité physique appropriée.
Enfin, concernant l’âge des patients éligibles à la chirurgie bariatrique, de nombreuses études publiées depuis 2009 démontrent son intérêt pour les 60-69 ans. Cependant, la perte de poids attendue est moindre et certains risques persistent (sarcopénie, carence micronutritionnelle, comorbidité postopératoire) : la balance bénéfice-risque doit donc être évaluée au cas par cas à cet âge.
Gestion des traitements postopératoires
Le suivi des patients opérés à la sortie de l’hospitalisation est bien codifié : ils doivent être vus au moins quatre fois la première année (à 1, 3, 6 et 12 mois postopératoires) puis à 18 et 24 mois, enfin 1 à 2 fois par an « à vie ». Les infirmières de coordination, les infirmières de pratique avancée et le médecin traitant ont une place importante à jouer dans ce suivi. L’hyperthermie associée à une tachycardie, des douleurs abdominales, des vomissements incontrôlables et une aphagie nécessitent une consultation urgente auprès du centre qui a réalisé l’intervention.
Des analyses de sang et de vitamines doivent être effectuées périodiquement. Une supplémentation en vitamines et oligo-éléments est nécessaire tant que la perte de poids se poursuit et doit durer toute la vie pour les patients malabsorbés. Ensuite, la supplémentation en vitamine D est poursuivie à vie chez tous les patients, les autres compléments étant déterminés en fonction de la technique chirurgicale et de l’évaluation biologique.
Enfin, des ajustements posologiques sont nécessaires concernant les antidiabétiques : la metformine est arrêtée la veille de l’intervention et reprise au 3ème jour postopératoire à doses réduites, tout comme les gliptines. Les gliflozines ne sont pas reprises avant 1 mois après l’opération. Enfin, les sulfamides hypoglycémiants sont arrêtés et ne doivent pas être repris en raison du changement drastique du contrôle glycémique. De même, il n’y a aucune indication de reprendre les analogues du GLP1 (glucagon-like peptide 1) avant 6 mois, sauf cas particuliers.
Ceux qui étaient diabétiques et traités par insuline doivent être revus rapidement par leur diabétologue : schématiquement, le dosage de l’insuline lente doit être divisé par deux et l’insuline rapide ne doit être reprise qu’à mi-doses en cas d’hyperglycémie sévère. persistant. Ceux qui n’étaient pas sous insulinothérapie doivent consulter leur médecin généraliste dans le mois qui suit l’opération.
Le plus souvent, le niveau de tension artérielle s’améliore, mais il faut faire attention aux risques de bradycardie et d’hypokaliémie avec les bêtabloquants ou les diurétiques. Il est donc conseillé de renforcer la surveillance de l’ionogramme sanguin et de la créatinine sérique dans les semaines suivant l’intervention chirurgicale.
Concernant les statines, il est recommandé de diviser leur posologie par deux en prévention primaire durant les 6 premiers mois puis de l’ajuster en fonction du risque cardiovasculaire réévalué à 6 mois, 12 mois, puis chaque année. En prévention secondaire, la posologie des hypolipémiants ne doit pas être réduite après l’intervention chirurgicale, mais réajustée régulièrement en fonction du taux de cholestérol LDL.
Comment définir l’échec de la chirurgie bariatrique ?
Aussi, la HAS propose de considérer qu’il y a eu échec deux ans après l’intervention si la perte totale de poids ou si la reprise de poids entraîne une perte totale de poids.
Un échec doit être identifié le plus tôt possible et doit conduire à rechercher un manque de respect des adaptations d’hygiène de vie qui ont été recommandées au patient (rythme de vie, profil alimentaire, activité physique adaptée, etc.) et à lui proposer un accompagnement. . adapté. Les troubles de l’humeur, les troubles anxieux et les troubles du comportement alimentaire doivent bénéficier d’un traitement spécifique. En l’absence de cause évidente d’échec, la question d’une modification de l’anatomie gastro-intestinale doit être explorée.
Congrès SFD 2024 – Recommandations de la HAS en matière de chirurgie bariatrique. Jeudi 21 mars 2024.
