Un nouvel appareil comparable au CPAP pour réduire la pression artérielle dans l’hypertension et l’AOS

Singapour, Singapour – L’utilisation d’un dispositif d’avancement mandibulaire (MAD) s’est avérée non inférieure à la pression positive continue (CPAP), la norme de soins, pour réduire la pression artérielle chez les patients souffrant d’hypertension et d’apnée obstructive du sommeil (AOS), dans le cadre de l’essai randomisé CROISSANT.

L’essai, dont les résultats ont été présentés le 6 avril lors des sessions scientifiques 2024 de l’American College of Cardiology et publiés simultanément en ligne dans le Journal du Collège américain de cardiologie, ont montré qu’après 6 mois, une réduction de 2,5 mmHg de la pression artérielle moyenne sur 24 heures était observée dans le groupe MAD, contre aucun changement dans le groupe CPAP, soit une différence non significative de 1,6 mmHg entre les groupes.

« Ces résultats suggèrent que le MAD pourrait être considéré comme une alternative à la CPAP pour optimiser le contrôle de la pression artérielle chez les patients souffrant d’AOS, d’hypertension et à risque cardiovasculaire élevé », concluent les chercheurs.

“En regardant l’ensemble des preuves disponibles dans la littérature, il est toujours raisonnable de dire que la CPAP est le traitement de première intention jusqu’à ce que nous ayons plus de données sur le MAD”, a-t-il déclaré. Ronald Lee Chi-Hangprofesseur de médecine à la faculté de médecine Yong Loo Lin de l’université nationale de Singapour, qui a présenté les résultats.

“Cependant, pour les patients qui ne peuvent vraiment pas tolérer ou accepter l’utilisation de la CPAP, nous devrions être plus ouverts d’esprit dans la recherche d’une thérapie alternative telle que la MAD, qui, selon notre étude, entraîne une réduction numériquement meilleure de la pression artérielle chez les patients par rapport à la CPAP. “, a déclaré Chi-Hang, qui est également consultant principal au département de cardiologie du centre cardiaque de l’Université nationale de Singapour.

Une alternative ?

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est de plus en plus reconnu comme « une cause sous-diagnostiquée et modifiable de l’hypertension », notent les chercheurs dans leur rapport. « Les patients atteints d’AOS subissent un collapsus récurrent des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil, entraînant une hypoxémie, une hyperactivité sympathique et une augmentation de la pression artérielle. »

Les recommandations actuelles appellent au dépistage et au traitement de l’AOS chez les patients souffrant d’hypertension, et la CPAP est considérée comme un traitement de première intention », notent-ils. “Malgré son efficacité, malheureusement de nombreux patients refusent d’utiliser la CPAP ou ont des difficultés à suivre le traitement”, a déclaré Chi-Hang, en particulier ceux qui ne souffrent pas de somnolence diurne.

Les MAD sont des appareils buccaux qui fonctionnent en déplaçant la mandibule vers l’avant d’environ 5 à 10 mm pendant le sommeil, a-t-il expliqué. Ils offrent une alternative aux patients souffrant d’AOS et il a été démontré qu’ils améliorent la somnolence diurne et la qualité de vie, « et sont en général mieux acceptés et tolérés que la CPAP ».

Cependant, les premières études sont de petite taille, ont un suivi court, incluent des patients avec ou sans hypertension et ne précisent pas la réduction de la pression artérielle comme critère de jugement principal.

Détails de l’étude

L’essai CRESCENT était un essai de non-infériorité randomisé, initié par un chercheur, qui visait à comparer l’efficacité relative du MAD par rapport à la CPAP pour réduire la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures chez les patients souffrant d’AOS modérée à sévère, d’hypertension et de risque cardiovasculaire élevé. La marge de non-infériorité prédéfinie était de 1,5 mmHg.

Au total, 321 participants ont été recrutés dans trois hôpitaux publics pour subir une polysomnographie. Tous étaient âgés de plus de 40 ans, souffraient d’hypertension et présentaient un risque cardiovasculaire accru. Parmi eux, 220 personnes souffrant d’AOS modérée à sévère, définie par un indice d’apnée-hypopnée (IAH) ≥ 15 événements/heure, ont été randomisées pour recevoir un traitement par MAD ou CPAP.

Le critère de jugement principal était la différence entre la pression artérielle moyenne sur 24 heures au départ et à 6 mois. L’âge médian était de 61 ans, la plupart des patients (85,5 %) étaient des hommes et tous étaient chinois. Tous souffraient d’hypertension essentielle et prenaient un ou plusieurs médicaments antihypertenseurs. L’hypertension était relativement bien contrôlée au départ.

Après 6 mois, la pression artérielle moyenne sur 24 heures a diminué de 2,5 mmHg dans le groupe MAD (p = 0,003), alors qu’elle n’a pas changé dans le groupe CPAP (p = 0,374).

La différence entre les groupes était de -1,6 mmHg (IC 95 %, -3,51 à 0,24, p de non-infériorité

La réduction de tous les paramètres secondaires de pression artérielle ambulatoires était plus importante dans le groupe MAD que dans le groupe CPAP, les effets les plus prononcés étant observés dans les paramètres de pression artérielle nocturnes.

MAD et CPAP ont significativement amélioré la somnolence diurne, sans différence entre les groupes (p = 0,384). Il n’y avait aucune différence entre les groupes sur les biomarqueurs cardiovasculaires.

Questions sans réponse

Lors de la présentation, Julie B. Humideprofesseur agrégé de médecine à Vanderbilt Health à Nashville, aux États-Unis, a qualifié CRESCENT de « étude vraiment intéressante, et je pense qu’elle fournit beaucoup d’informations supplémentaires car il s’agit « d’une vaste étude et elle a également suivi ces patients pendant plus longtemps que ce que nous avons vu dans certaines des études précédentes.

Le professeur Damp s’est toutefois demandé comment ces résultats pourraient être extrapolés à d’autres populations, étant donné que la grande majorité des participants étaient des hommes.

Le professeur Chi-Hang a noté que la plupart des études sur l’AOS impliquent des patients de sexe masculin, mais a noté que, en particulier dans la culture asiatique, les femmes demandent moins souvent des soins en raison de ronflements, d’une mauvaise qualité de sommeil ou d’une somnolence diurne importante. “C’est pourquoi nous constatons souvent, même dans la pratique clinique, que plus de 80 à 90 pour cent des patients sont des hommes”, a-t-il déclaré.

Le Dr Damp a ensuite souligné qu’il existe des preuves selon lesquelles les appareils mandibulaires sont potentiellement moins efficaces sur certaines mesures spécifiques à l’apnée du sommeil.

Le professeur Chi-Hang a convenu qu’en termes de réduction de l’indice d’apnée/hypopnée (IAH), la CPAP est plus efficace que la MAD. « En réalité, les données dont nous disposons montrent que l’AHI résiduel était de 10 pour le groupe MAD et de 2 pour le groupe PPC. Il est clair que la CPAP est plus efficace », a-t-il déclaré. « Mais le problème auquel nous sommes confrontés dans ce domaine est que la valeur de l’IAH en tant qu’indice est remise en question. »

L’AHI ne prend en compte que le nombre d’événements, sans tenir compte de la durée ni de la profondeur de l’apnée. « L’IAH n’est tout simplement pas un indice idéal pour documenter la gravité de la maladie » ou son impact sur les résultats cardiovasculaires.

Une approche sur mesure

Dans un éditorial accompagnant la publication de JACCLE Drs Michele Emdin, Francesco Gentile Et Alberto Giannonitous du Centre interdisciplinaire des sciences de la santé, Scuola Superiore Sant’ Anna et Fondazione Toscana Gabriele Monasterio (Pise, Italie), félicitent les chercheurs pour avoir conçu et mené « un essai aussi pragmatique et informatif, qui confirme et étend les résultats précédents ».

Ils discutent également de la question de l’observance par rapport à l’efficacité, en soulignant que même si la CPAP semble être plus efficace pour réduire le fardeau de l’apnée, l’observance du MAD était plus élevée : 57 % des patients utilisaient l’appareil 6 heures ou plus par nuit, contre 23 % pour la CPAP. – ce qui pourrait avoir compensé la plus grande réduction du fardeau de l’apnée et conduit à la réduction de la pression artérielle observée lors de l’essai.

« Il semble donc nécessaire de remédier au manque d’observance des traitements contre l’AOS, notamment chez les patients les moins symptomatiques, qui ont souvent une moindre perception des risques associés », écrivent-ils.

« Actuellement, une approche personnalisée semble raisonnable, basée sur des preuves à jour, compte tenu :

1. effets différentiels de la CPAP ou du MAD sur l’AOS et la tension artérielle ;

2. la faisabilité du traitement ;

3. caractéristiques démographiques et cliniques individuelles de base, y compris la présence d’une hypertension résistante ;

4. respect de l’outil thérapeutique et des préférences du patient », concluent les éditorialistes.

Cet article a été traduit de Medscape.com en utilisant plusieurs outils éditoriaux, y compris l’IA, dans le processus. Le contenu a été revu par la rédaction avant publication.