Contrairement à ce que l’on pourrait penser, un remboursement à 100 % indiqué par la mutuelle ne signifie pas forcément que l’adhérent n’a rien à payer…
Lorsque la colonne remboursement de votre complémentaire santé indique une couverture à 100% devant un service médical, vous pouvez penser que vous n’aurez rien à payer, mais c’est faux dans de nombreux cas. Pour comprendre pourquoi, il faut savoir que le remboursement peut être exprimé en euros, mais aussi en FR (Dépenses Réelles), en BR (Assiette de Remboursement) ou encore en PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale).
Lorsque le remboursement est exprimé en frais réels, cela signifie que la mutuelle prend en charge tous les frais engagés pour les soins, déduction faite des remboursements de l’Assurance Maladie. Avec un remboursement à 100 % des frais réels, l’assuré n’a effectivement aucune dépense à prévoir, à l’exception d’une participation forfaitaire de 2 euros imposée sur de nombreux soins. Ce forfait n’est jamais pris en charge par la sécurité sociale, et très rarement par les mutuelles, les compagnies d’assurance et les institutions de prévoyance qui proposent des complémentaires santé.
Cependant, le remboursement sur frais réels est rare, il s’exprime le plus souvent dans l’Assiette de remboursement (BR) fixée par la sécurité sociale qui varie en fonction de l’acte médical et du spécialiste consulté, ou encore il peut s’appuyer sur le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS). ) qui est redéfini chaque année.
Pour une consultation chez un médecin généraliste secteur 1, une couverture à 100 % est suffisante. Pour cet acte, la sécurité sociale a instauré un BR à 26,50 euros et un taux de remboursement de 70 %. Elle rembourse donc 16,55 euros (la contribution forfaitaire non remboursable de 2 euros étant déduite). La mutuelle rembourse les 30 % restants, soit 7,95 euros compte tenu de son engagement de rembourser 100 % du BR. Hormis la cotisation forfaitaire de 2 euros, l’adhérent n’a donc rien à débourser de sa poche.
Pour un médecin généraliste de secteur 2 avec honoraires gratuits, la base de remboursement est de seulement 23 euros. Avec le taux de remboursement de 70 %, l’Assurance maladie rembourse 14,10 euros, la mutuelle 6,90 euros pour les 30 % restants, soit un remboursement total de 21 euros. Le reste à payer par l’adhérent pour une consultation à 50 euros par exemple sera de 29 euros.
Pour les lentilles de contact, dont le remboursement s’exprime souvent en pourcentage du PMSS, si la mutuelle rembourse 10 % du PMSS (soit 3 864 euros en 2024), l’adhérent se verra rembourser 386,40 euros par son complément. Cela peut être suffisant ou non. En effet, l’assurance maladie rembourse moins de 10 euros et il n’est pas rare que le prix des lentilles de contact pendant un an dépasse les 500 euros.
Lors de la souscription à une assurance complémentaire, il est donc recommandé de se procurer des exemples de remboursement. Par ailleurs, le site Ameli permet de consulter les bases de remboursement des soins et leur taux de prise en charge. Enfin, il ne faut pas confondre les remboursements à 100 % en FR, BR ou PMSS avec l’offre 100 % Santé, déployée en 2021. Cette dernière permet une prise en charge complète d’un panier de soins défini, sans aucun reste. à la charge de l’assuré, mais uniquement pour certains équipements optiques, appareils auditifs et prothèses dentaires.
