Das Medikament, das unter dem Namen Leqembi bereits seit dem vergangenen Jahr in den USA, Japan und China auf dem Markt, solle im Frühjahr in der EU zugelassen werden. Viele Alzheimerpatienten warten darauf, Ärzte und Gesundheitsmanager versprechen sich Einiges von der Therapie. Sie kann das Vergessen aufhalten, verhindern, dass die kognitiven Fähigkeiten der Menschen schnell abnehmen.
Doch es gibt auch warnende Stimmen: Denn bei aller Hoffnung wird das Mittel längst nicht allen Patienten helfen können. Diejenigen zu identifizieren, die für eine Therapie infrage kommen, ist alles andere als trivial. Und wie sie versorgt werden sollen, und wer dafür aufkommt, ist ebenfalls unklar. Im Juli lehnte die europäische Zulassungsbehörde EMA den Antrag ab: die zu erwartende Wirkung sei nicht groß genug, um das Risiko von Nebenwirkungen aufzuwiegen. Während in den USA und in Großbritannien bereits behandelt werden durfte, mussten Patienten in der EU weiter warten.
Doch der Hersteller des Wirkstoffes forderte eine neuerliche Bewertung – und nun gab die EMA grünes Licht. Lecanemab, das unter dem Namen Leqembi vermarktet wird, darf nun auch in Europa eingesetzt werden.
Warum wird nun zugelassen, was im Sommer noch abgelehnt wurde? Gabor Petzold, Direktor der Klinik für Vaskuläre Neurologie am Universitätsklinikum Bonn und Direktor der Klinischen Forschung am Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE): „Die Hersteller haben eine neue Analyse der Daten bei der EMA eingereicht. Daraus geht hervor, dass Patienten, die zwei Kopien einer speziellen Genvariante in ihrem Erbgut tragen, ein deutlich höheres Risiko für Nebenwirkungen haben. Nimmt man diese raus, so sind die Nebenwirkungen für die Patienten, die nur eine oder keine Kopie haben, deutlich geringer.“ Ein Gentest vor der Antikörpertherapie sei also dringend zu empfehlen.
Petzold betont auch, dass mit der Zulassung die Forschung einen Schritt nach vorne macht. In kleinen Zulassungsstudien könnten nicht alle Effekte erkannt werden, sagt er. „Wir können auch nicht sehen, welche Wechselwirkungen mit anderen Therapien, etwa gegen Diabetes, auftreten. Es ist gut, wenn wir diese Daten nun gewinnen können.“
Vor allem für die Patienten ist er aber froh. „Es ist eine neue Ära in der Alzheimerbehandlung.“ Der kognitive Abbau werden signifikant verlangsamt. „Natürlich würde man sich einen noch größeren Effekt wünschen. Aber es ist das erste Mal, dass wir ursächlich therapieren können – und ich hoffe, dass es nun bei der Alzheimertherapie schneller voran geht.“ Möglicherweise sei es so, wie bei den ersten neuen Krebsmedikamente, die vor 20 Jahren zugelassen wurden, und damals nur eine Lebensverlängerung von wenigen Monaten erreichten. Sie wurden mittlerweile weiterentwickelt, und manche Krebsarten seien deshalb mittlerweile kein Todesurteil mehr.
Doch so viel Hoffnungen auf dem Antikörpermedikament liegen, so kompliziert ist die Anwendung. „Der Wirkstoff muss sehr früh im Laufe der Erkrankung eingesetzt werden“, erklärt Peter Berlit. Er ist Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und vertritt somit auch die niedergelassenen Neurologen. Wenn Menschen bereits drastische kognitive Ausfälle haben, könne der Antikörper nichts mehr ausrichten. „Infrage kommen Menschen mit sehr milden kognitiven Beeinträchtigungen, die also nur leichte Gedächtnisstörungen haben.“ Bei diesen Menschen sei die Alzheimerkrankheit meist noch nicht diagnostiziert worden. Bestünde der Verdacht, dass ihre Vergesslichkeit Zeichen einer Alzheimerdemenz ist, wäre ein Bluttest sinnvoll. Allein: Bislang gibt es keinen.
Infrastruktur muss aufgebaut werden
Wie geht man vor, wenn ein Mittel in sehr viele Menschen Hoffnungen weckt, aber nur für einen geringen Anteil überhaupt infrage kommt? Zunächst prüfen Ärzte die Kognition mit einem standardisierten Gedächtnis-Test, der etwa eine Stunde dauert. Lässt sich daraufhin Alzheimer nicht ausschließen, folgen neurologische und psychologische Untersuchungen. Als dritte Stufe folgt dann eine Bildgebung: Sind bereits die typischen Amyloid-beta-Plaques im Gehirngewebe zu erkennen – und wenn ja, wie weit verbreitet sind sie. Mit der Bildgebung kann aber auch ausgeschlossen werden, dass die Gedächtnisstörungen eine andere Ursache haben, etwa auf Durchblutungsstörungen zurückgehen. „Im letzten Schritt kommt dann eine Lumbalpunktion, bei der wir Nervenwasser entnehmen. Darin suchen wir nach Biomarkern für Alzheimer.“ Eine Nervenwasseruntersuchung ist invasiv, weshalb sie erst am Ende durchgeführt wird – wenn andere Ursachen für die kognitiven Probleme ausgeschlossen sind.
Le diagnostic à lui seul accablerait les neurologues en exercice, explique Berlit. « Il faut faire tous les tests, ça prend du temps. De plus, le prélèvement de liquide céphalo-rachidien doit être réalisé en ambulatoire ; il n’est plus remboursé pour une intervention hospitalière. Mais pour cela, il faut une logistique appropriée. L’échantillon doit être amené sans délai à un laboratoire spécialisé ; souvent, l’infrastructure n’existe pas encore. Si l’on ajoute des tests génétiques et d’autres examens destinés à exclure le risque d’effets secondaires, les efforts s’intensifient encore davantage. «Si l’on additionne les coûts des diagnostics, on obtient un montant à quatre chiffres», explique le neurologue. «Une rémunération adéquate n’a pas encore été assurée. Un médecin en exercice ne peut que l’ignorer.
Mais force est de constater que la ruée vers Leqembi sera énorme. En Allemagne, environ 250 000 personnes souffrent de la maladie d’Alzheimer. Parmi les personnes examinées, au maximum une sur dix sera éligible à un traitement par anticorps. Mais pour eux, le principe actif est porteur d’espoir : l’anticorps se fixe sur les plaques bêta-amyloïdes du cerveau du patient et ce complexe moléculaire est ensuite dégradé par le système immunitaire. Comparé à un groupe de patients ayant reçu des perfusions bihebdomadaires d’un liquide placebo, le déclin cognitif et fonctionnel a été réduit de 27 pour cent chez les sujets ayant reçu des perfusions de l’ingrédient actif.
Un mode de vie sain protège tout aussi bien
La thérapie doit être surveillée en permanence – ce qui la rend également coûteuse et longue. Mais les effets secondaires peuvent être mortels : si les plaques bêta-amyloïdes sont dissoutes, un œdème peut se former dans le cerveau. Les experts parlent d’ARIA (anomalies d’imagerie liées à l’amyloïde, modifications radiologiquement détectables dans le cerveau). Cela se produit chez environ un quart des personnes traitées, mais seulement très peu de patients le remarquent. “Des micro-hémorragies peuvent également survenir”, explique le neurologue Berlit, “dans le pire des cas, un accident vasculaire cérébral”. Cela signifie également que le traitement ne convient pas aux personnes présentant un risque accru d’accident vasculaire cérébral ou à celles qui doivent prendre des anticoagulants plus puissants, par exemple en raison d’une fibrillation auriculaire. Les patients mal contrôlés ou non contrôlés souffrant d’hypertension ou d’autres facteurs de risque vasculaire ne sont pas non plus éligibles au traitement par anticorps.
En raison du risque d’ARIA, les patients chez lesquels les anticorps peuvent être utilisés doivent également être étroitement surveillés. Des images par résonance magnétique de votre cerveau doivent être prises tous les trois mois afin de constater les changements en temps opportun. «Étant donné que les micro-hémorragies peuvent entraîner de la confusion, de l’épilepsie et d’autres symptômes, il est également important que les patients soient socialement intégrés», souligne Katharina Bürger, qui connaît également les effets secondaires de l’étude. Il est également important que les patients n’oublient pas d’informer d’autres médecins s’ils reçoivent un traitement par anticorps.
L’approbation du principe actif à elle seule ne suffit pas ; les patients doivent être intégrés dans un concept de soins. Et tout doit être financé. «Si le lécanemab est approuvé, il faudra attendre quelques mois avant que les flacons soient réellement disponibles», explique Bürger. Les frais sont ensuite pris en charge pendant six mois, après quoi les prestations supplémentaires par rapport à d’autres formes de traitement et la prise en charge des frais sont discutées dans le cadre de la procédure Amnog.
Peter Berlit affirme qu’il utiliserait également les fonds – mais uniquement sur des patients très strictement sélectionnés. Ralentir la progression de la démence d’Alzheimer de près de 30 pour cent est remarquable. Mais chacun devrait également garder deux autres chiffres à l’esprit : « Quiconque fait régulièrement de l’exercice et mange sainement à partir de 45 ou 50 ans peut également réduire son risque de démence de 30 pour cent. Et même ceux qui sont plus âgés et souffrent déjà de troubles cognitifs peuvent ralentir la démence grâce à un mode de vie sain, même sans anticorps.
