Avec un total de 2,37 millions d’euros détectés ou stoppés, il s’agit d’un nouveau montant record pour la lutte contre la fraude annoncé par la Caisse primaire d’assurance maladie de Côte-d’Or pour l’année 2023. Cela se traduit par une forte augmentation des actions contentieuses menées au cours de la même année, +38% par rapport à 2022.
La fraude reste l’œuvre d’une minorité d’acteurs
Dès que la fraude est avérée, la direction de la CPAM peut prononcer une sanction complémentaire au remboursement des sommes indûment versées, avec des pénalités financières pouvant atteindre jusqu’à trois fois le montant de la fraude . En 2023, ces amendes atteignaient 119 126 euros en Côte-d’Or.
Les trois quarts des fraudes détectées (en montant) sont dues à professionnels de la santé. Ils représentent 68% des montants. Les prestataires de services et d’équipements médicaux, les infirmiers, les audioprothésistes, etc. concentreront ainsi la majorité des méfaits détectés en 2023. assuré sont à l’origine de 32,1% des fraudes détectées (escalade)
CPAM de Côte-d’Or
CPAM de Côte-d’Or
Des ressources renforcées face à l’évolution de la fraude
En Côte d’Or, une vingtaine d’agents sont dédiés dans la lutte contre la fraude et cette équipe locale sera bientôt soutenue par centres nationaux de cyber-enquêteurs.
L’Assurance maladie explique également s’adapter aux nouvelles formes de fraude : faux arrêts de travail vendus via les réseaux sociaux, fraude à l’identité, falsification de documents authentiques, trafic de drogue, fraude au RIB, etc.
Exemples de fraudes détectées en Côte-d’Or
Un contrôle des factures d’appareils auditifs a permis de détecter une entreprise extérieure au département, facturant des appareils auditifs jamais livrés. Suite à une alerte nationale, un contrôle avant paiement de toutes les factures d’appareils auditifs a été effectué pour tous les assurés en Côte-d’Or. Elle a permis d’identifier 9 factures suspectes d’une entreprise située dans les Hauts de Seine pour 9 assurés : tous les assurés ont été interrogés pour confirmer ou non la délivrance d’appareils auditifs. Il s’avère que les assurés n’ont jamais eu d’appareil auditif, ne sont jamais allés dans les Hauts de Seine et ne connaissent pas la compagnie en question. Une plainte a donc été déposée auprès du procureur de la République et a permis d’éviter un préjudice total à l’Assurance Maladie de 14 400 €.
Mais cette somme, bien qu’importante, reste bien inférieure par rapport aux 40 251 euros de dommages causés par un assuré. La gendarmerie a saisi la CPAM suite au dépôt d’une plainte d’un médecin contre une patiente accusée d’avoir fait de fausses ordonnances à son nom. Après étude du dossier, les policiers se sont rendu compte que l’assurée percevait des indemnités journalières de l’Assurance Maladie et qu’elle recevait également des rémunérations de différents employeurs. Après investigations, l’Assurance maladie constate que l’assurée est en arrêt maladie depuis 2021 mais travaille pour différents employeurs pendant son arrêt maladie sans autorisation. Par ailleurs, l’Assurance Maladie constate que l’assuré a fait de fausses ordonnances afin de bénéficier à tort des livraisons pharmaceutiques. Là encore, une plainte a été déposée.
