Le silence à ce sujet est resté jusqu’à ce que le bureau du coroner dépose, le 6 juin, un rapport présentant l’une des recommandations les plus importantes concernant la surveillance des personnes ayant subi des pertes cognitives avec des antécédents de violence.
C’est plus précisément le 16 février 2023 que tout a commencé. En cas d’urgence, un membre du personnel du Centre d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD) de Bagotville a appelé le 911 pour que les ambulanciers se rendent sur les lieux.
Un résident hébergé dans l’unité prothétique de l’établissement venait de pousser de toutes ses forces un autre résident. L’homme de 88 ans, visé par la mise en examen de son vis-à-vis, s’est cogné la tête contre le réfrigérateur avant de s’écraser au sol.
« À leur arrivée, les ambulanciers ont constaté une nette déviation de la jambe gauche et l’individu a été transporté à l’hôpital de La Baie. Après examens, les médecins ont constaté une fracture légèrement déplacée au niveau de la région intertrochantérienne gauche et une fracture non déplacée au niveau de l’extrémité distale de la clavicule », peut-on lire dans le rapport du coroner.
L’homme de 88 ans a été transporté à l’hôpital de La Baie avant d’être jugé par les équipes médicales. (ARCHIVES LE QUOTIDIEN, ROCKET LAVOIE/ARCHIVES LE QUOTIDIEN, ROCKET LAVOIE)
Pas d’opération
Après examen médical et recommandations du médecin, les proches de la victime se sont consultés et ont décidé de ne pas l’envoyer sur la table d’opération. L’octogénaire avait un dossier médical déjà chargé, avant même que la scène de violence ne survienne, apprend-on dans le document rédigé par la coroner Monique Tremblay.
Bien que souffrant d’Alzheimer, de surdité et d’anxiété, l’homme était finalement indépendant dans ses mouvements avant l’événement. Cependant, l’aîné avait, en raison de problèmes de vision, déjà été victime d’une chute en 2022, une chute qui lui a causé quelques blessures.
C’est dans ce contexte que la famille de l’individu en question a décidé de ne pas lui faire subir d’intervention médicale. Des soins de confort ont été prodigués à la victime, mais son décès a été confirmé le 22 février 2023 après des complications inhérentes à l’épisode survenu chez l’autre résident.
« D’après les notes du dossier, cet autre résident était bien bâti, fort sur ses jambes et rapide dans ses mouvements. Le personnel a noté que ce résident était imprévisible et que son attitude et son humeur pouvaient changer rapidement. Il semble même que les employés du CHSLD avaient peur de ce résident et avaient dénoncé son comportement violent.
— Extrait du rapport de la coroner Monique Tremblay
« Une mort accidentelle », mais…
En conclusion de son rapport, la coroner Monique Tremblay a jugé que le décès était accidentel, malgré le comportement instable et violent de l’autre résident impliqué. « Il semble que l’unité prothétique soit la seule option lorsqu’une personne ayant une perte cognitive présente un comportement agressif », note-t-elle en fin de paragraphe. Dans ce passage, le coroner mentionne le fait que les deux patients impliqués dans l’histoire avaient bel et bien été admis dans l’unité par le responsable de la gestion des risques du CIUSSS.
Prenant en considération les témoignages des employés du CHSLD de Bagotville ainsi que d’une foule d’autres acteurs, les responsables de l’enquête sur l’événement ont émis une recommandation qui a été soumise aux autorités compétentes.
« Je recommande que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) du Saguenay-Lac-Saint-Jean, qui chapeaute le Centre d’hébergement de Bagotville, mette en place des mesures d’intervention supplémentaires pour assurer la sécurité des personnes vulnérables qui cohabitent avec des personnes ayant une perte cognitive et une histoire de violence et d’agression », est-il écrit.
