En mars dernier, la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) révélait les résultats de son action de lutte contre la fraude. 466 millions d’euros de préjudice financier ont ainsi été détectés l’an dernier en France, une quantité en augmentation de près de 50% sur un an, obtenu grâce au renforcement de ses moyens matériels et humains et à laaccélération des contrôles.
Les résultats de cette stratégie antifraude plus musclée sont encore plus spectaculaires en région. Dans Occitanieen 2023, 40,24 millions d’euros des fraudes ont été détectées, soit 98% de plus qu’il y a un an. En Haute-Garonne, où Caisse Primaire d’Assurance Maladie vient de présenter les résultats de son action antifraude, ce sont 9,4 millions d’euros de dommages qui ont été identifiés et arrêtés. Un montant historique puisqu’il augmente de 4 millions d’euros par rapport à 2022, soit un Augmentation de 87 % sur 12 mois.
Plus de moyens humains et matériels
La CNAM a en effet renforcé ses moyens matériels et humains, se traduisant par un plus grand nombre de contrôles effectués. Sur le territoire national, 1 500 agents sont aujourd’hui dédiés à la lutte contre la fraude et 300 agents supplémentaires seront affectés à ces missions d’ici 2027. Parallèlement, compte tenu de la complexité croissante des formes de fraude, la Caisse Nationale recrutera et formera également cette année 60 cyberenquêteurs pour mener des opérations d’infiltration sur les réseaux sociaux et le dark web.
La CNAM a également durci son attitude à l’égard des fraudeurs, qu’ils soient assuréde la professionnels de la santé ou des établissements de santé. En 2023, un plus grand nombre de poursuites ont été engagées (+20 %), dont près de 4 000 procédures pénales (+34%). 3 500 sanctions financières ont dans le même temps été prononcés (+28%) pour un montant total de 25 millions d’euros (+47%). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a, par ailleurs, durci l’arsenal répressif puisque les sanctions financières peuvent désormais atteindre jusqu’à trois fois le montant de la fraude. En Haute-Garonne, la CPAM a initié 90 procédures pénales (+104%) et 36 procédures de sanctions financières.
Infirmières et pharmaciens pointés du doigt
Dans le département, le professionnels de la santé, qui représentent 15 % des fraudeurs, sont responsables des pertes les plus coûteuses : ils contribuent à près 53% du montant total des fraudes détectées (4,9 millions d’euros). Parmi ces professionnels de santé, infirmières et le pharmaciens sont particulièrement pointées du doigt. Ils sont respectivement responsables de près de 1,6 M€ et 1,2 M€ de fraude en Haute-Garonne.
LE spécialistes de l’audioprothèse ont également été visés l’année dernière par ces contrôles qui ont permis d’identifier 184 000 € de fraude et conduit à la libéralisation d’un magasin du département. A l’échelle nationale, des contrôles effectués auprès des audioprothésistes ont permis de calculer 21,3 millions d’euros le préjudice financier ayant donné lieu au dépôt de 300 plaintes pénales, dont sept en Haute-Garonne.
LE centres de santé, dont le nombre a nettement augmenté ces dernières années, sont également dans le viseur de l’Assurance maladie. Créés pour développer l’offre de soins primaires dans la région, ces centres sont au nombre d’une soixantaine dans le département et 2 500 en France. Leur multiplication s’est accompagnée deune augmentation de la dérive : facturations d’actes fictifs, facturations multiples pour un même acte ou encore soins injustifiés. Des campagnes de contrôle ciblées ont permis de détecter des fraudes d’un montant de 58,1 millions d’euros sur l’ensemble du territoire national. Suite à ces contrôles, partout en France, 31 centres ont été libéralisés.
Multiplication des faux arrêts de travail
De leur côté, les assuréqui constituent 68% des fraudeurs, représentent 40% du montant du préjudice, soit 3,7 millions d’euros l’année dernière en Haute-Garonne. Parmi les fraudes les plus courantes, on peut citer : fsévère envers les droits à l’Assurance Maladie (obtention de droits à la Complémentaire Santé Solidaire, fraude à l’identité) ; LE fraude aux prestations en nature (falsification d’ordonnances et d’ordonnances) ; ou encore fraude aux prestations en espèces (pensions, indemnités journalières, pensions d’invalidité, etc.).
Egalement dans le collimateur de la CNAM, le fraude à l’indemnité journalière (faux préavis d’arrêt de travail ou transmission de fausses fiches de paie, falsification d’arrêts de travail prescrits, exercice d’une activité rémunérée non autorisée pendant l’arrêt, etc.) font l’objet d’une vigilance particulière.
Pour prévenir ces fraudes qui représentent en France 17 millions d’euros dont 7,7 millions d’euros pour faux arrêts de travail, l’Assurance maladie veut notamment inciter les praticiens à recourir arrêt de travail électronique plus sûr que la version papier. De nouveaux Cerfas sortiront également d’ici la fin de l’année. Enfin, alors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 prévoit que les prescriptions d’arrêt de travail par téléconsultation ne peuvent plus excéder trois jours ni être renouvelées (sauf si elles sont exécutées par le médecin traitant), la CNAM souhaite lutter contre le trafic de faux travail. arrêtsune des priorités de ses futurs cyber enquêteurs. Ils seront répartis dans six pôles interrégionaux : Blois, Grenoble, La Rochelle, Lille, Marseille et Paris.
