La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Haute-Marne vient de présenter son rapport sur la lutte contre la fraude. Près de 1 244 000 € de fraude ont été détectés en 2023 pour 950 700 € de dommages subis et 293 200 € de dommages détectés et stoppés.
Ce chiffre est en hausse significative par rapport à l’année dernière, notamment grâce à la multiplication des contrôles. Une équipe est dédiée et spécialisée dans la lutte contre les abus et la fraude, avec de nouveaux outils pour mettre en évidence les comportements atypiques des différents acteurs du système de santé.
La CPAM mise également beaucoup sur la sensibilisation et la formation de ses agents internes, pour être attentifs aux incohérences des dossiers et les signaler. La CPAM 52 collabore également localement, de manière coordonnée, avec d’autres administrations (CAF, CARSAT, services de police, gendarmerie, URSSAF, France Travail, Préfecture, MSA, etc.) impliquées dans la lutte contre la fraude, notamment dans le cadre des Comités des opérations départementales de lutte antifraude (CODAF), ce qui permet de disposer d’une force de détection beaucoup plus efficace.
Près de 98% des fraudes proviennent de professionnels
Concernant les assurés (2 % des sommes détectées en 2023), les anomalies et modes opératoires les plus couramment identifiés par les équipes de la CPAM concernent principalement les fausses déclarations sur les conditions de résidence ou les ressources ; le détournement de documents ou l’utilisation de faux documents (fausses pièces d’identité, fausses ordonnances) en vue d’obtenir l’accès ou l’ouverture aux prestations de santé de l’assurance maladie, notamment de faux arrêts maladie.
Selon Delphine Arambourou-Martin, directrice de l’Assurance maladie de la Haute-Marne, « Les arrêts de travail sont même vendus en ligne sur les réseaux. Avec une fausse attestation d’employeur et une fausse fiche de salaire, achetées sur internet, des individus frauduleux espèrent percevoir des indemnités journalières de notre part tout en poursuivant une activité professionnelle. », décrit-elle.
Du côté des établissements et professionnels de santé (98% des montants détectés), les anomalies les plus fréquemment constatées concernent la facturation d’actes non réalisés (actes médicaux, indemnités kilométriques) ou encore de fausses factures ou de surfacturations de soins.
En plus de ces classiques, une nouvelle fraude est apparue. De faux audioprothésistes ont soumis des dossiers de conventionnement puis facturés pour des appareils auditifs fictifs ou dans des conditions non conformes à la réglementation, sans devis ni tests.
Que risquent les fraudeurs ?
Une fois détectés, les fraudeurs peuvent recevoir un simple avertissement, des sanctions financières (jusqu’à 300 % du préjudice financier causé), voire une plainte pénale adressée au procureur de la République.
La CPAM de Haute-Marne est très attentive à récupérer l’argent détourné : « Le taux de récupération de ces sommes indûment versées est très bon en Haute-Marne. Notre objectif final est bien sûr de préserver le système de santé, fondé sur la solidarité. » explique Estelle Grioni, responsable de la cellule antifraude de la CPAM 52.
Et au niveau national ?
Au niveau national, la fraude détectée représente près de 466 millions d’euros en France en 2023. La politique ferme de l’Assurance maladie face aux fraudeurs porte donc ses fruits avec un nombre record de procédures contentieuses initiées en 2023.
Face à la complexité et à l’évolution constante des formes de fraude, l’Assurance Maladie place l’innovation au cœur de sa stratégie anti-fraude.
En 2024, 60 cyberenquêteurs dotés de prérogatives de police judiciaire rejoindront l’Assurance maladie pour des opérations d’infiltration et d’investigation dans le domaine numérique pour lutter contre les fraudes émergentes sur les réseaux sociaux, le dark web et via les nouvelles technologies.
Depuis début 2024, l’action des caisses d’assurance maladie ne faiblit pas avec de nouvelles enquêtes et procédures contentieuses en cours.
