pourquoi attendre les symptômes ?

Étude PREMIÈRE TAVR – D’après la présentation de Philippe Généreux et la publication dans le «Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre ».

Messages clés

• Le TAVI précoce pour les patients présentant une sténose aortique sévère asymptomatique présente des avantages significatifs par rapport à la surveillance clinique, notamment une réduction des hospitalisations cardiovasculaires imprévues.
• Cette étude a révélé que le TAVI précoce, par rapport à la surveillance active, améliore les résultats cliniques à court terme chez les patients asymptomatiques, avec un suivi de 2 ans.
• Parmi les patients sous surveillance clinique, une grande proportion (87 %) a finalement nécessité un remplacement valvulaire, soulignant la progression rapide des symptômes chez ces patients.

Introduction

Les recommandations actuelles pour la prise en charge de la sténose aortique asymptomatique nécessitent une surveillance clinique régulière. Cependant, avec de nouvelles données en faveur d’une intervention chirurgicale précoce dans des cas similaires, l’étude EARLY TAVR explore l’impact d’une stratégie TAVI précoce chez ces patients.

Conception de l’étude

L’étude EARLY TAVR est une étude multicentrique randomisée portant sur 901 patients présentant une sténose aortique sévère asymptomatique, comparant le TAVR précoce (SAPIEN 3) à une stratégie de surveillance clinique. Les patients ont été suivis pour un événement composite de décès, d’accident vasculaire cérébral ou d’hospitalisation imprévue. Le suivi médian a duré 3,8 ans.

Tableau 1 : caractéristiques de base des patients

Résultats

• Événement principal : le TAVI précoce a réduit de moitié le risque d’événements cardiovasculaires majeurs (26,8 % pour le TAVI contre 45,3 % pour la surveillance clinique).
• Composants principaux de l’événement :
  • Décès : 8,4 % pour TAVI contre 9,2 % pour la surveillance
  • Accident vasculaire cérébral : 4,2 % pour TAVI contre 6,7 % pour la surveillance
  • Hospitalisations cardiovasculaires non planifiées : 20,9 % pour TAVI contre 41,7 % pour la surveillance

Tableau 2 : critères de jugement des études

Conclusion

Chez les patients présentant une sténose aortique sévère asymptomatique, le TAVI précoce réduit considérablement les événements cardiovasculaires graves par rapport à la surveillance clinique. Ces résultats renforcent l’idée selon laquelle un TAVR précoce pourrait prévenir une détérioration rapide de la fonction cardiaque et pourrait influencer les futures recommandations de prise en charge.

Commentaires après avoir quitté la salle

• L’étude EARLY TAVR comble une lacune importante en démontrant la supériorité d’une stratégie d’intervention précoce avec TAVI pour les patients présentant une sténose aortique sévère asymptomatique.
• Pour bien interpréter les enseignements de l’étude, il convient de préciser que le groupe de suivi clinique ne doit pas être considéré comme un bras « médical » mais plutôt comme une intervention différée, car près de 90 % des patients ont finalement reçu un remplacement. valve pendant l’étude. De plus, 105 des 388 patients sous surveillance clinique ont subi une intervention dans les six mois suivant la randomisation.
• Cette étude clarifie l’évolution naturelle de la sténose aortique asymptomatique sévère, montrant qu’après avoir atteint les critères échocardiographiques de gravité, les symptômes apparaissent dans un délai relativement court (6 à 12 mois). Cela souligne l’importance d’une surveillance adéquate, de discussions avec les patients et leurs familles sur les stratégies thérapeutiques et d’un travail de diagnostic précoce pour préparer une intervention en cas d’apparition de symptômes.
• L’essai a montré qu’environ 40 % des patients convertis présentaient des symptômes avancés ou aigus (œdème pulmonaire, insuffisance cardiaque de classe III/IV, syncope ou arrêt cardiaque) au moment de l’intervention chirurgicale. Cette observation est cruciale car elle démontre le risque d’évolution rapide et imprévisible d’une sténose asymptomatique sévère.
• L’impact de cette étude sur les recommandations futures reste débattu. L’absence de différence de mortalité toutes causes confondues à 4 ans rassure cependant sur l’actualité des pratiques actuelles.
• Pour conclure, on pourrait citer l’auteur de cet ouvrage, Philippe Généreux : « il ne semble y avoir aucun inconvénient à une intervention précoce, surtout au vu de l’histoire naturelle de sténose aortique sévère asymptomatique ».

Références

^{Remplacement de la valve aortique par cathéter pour la sténose aortique sévère asymptomatique, NEJM, 28 octobre 2024}

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