Selon les séries, 5 à 10 % des hémorragies digestives ont leur origine au niveau de l’intestin grêle, entre l’angle de Treitz et la valvule iléo-cæcale. Ils peuvent être révélés par une hémorragie occulte (anémie ferriprive, test sanguin positif dans les selles) ou une hémorragie externalisée (méléna ou sang rouge).
Dans le cadre d’une hémorragie aiguë d’origine intestinale (HAG), la fibroscopie haute est négative et la coloscopie en pratique est non contributive lorsqu’elle est réalisée. L’utilisation d’une capsule vidéo n’est pas adaptée au contexte d’urgence et c’est généralement un scanner à temps vasculaire qui localise le saignement à ce niveau. Une artériographie mésentérique peut alors être réalisée en vue d’une embolisation artérielle (EA) à visée thérapeutique.
Il existe peu de données disponibles concernant les résultats de l’EA car de nombreuses études mélangent les saignements provenant de l’intestin grêle avec ceux provenant du côlon. De plus, nous ne connaissons pas les causes des échecs ou des récidives. Une équipe de Louvain (Belgique) rapporte son expérience de prise en charge radiointerventionnelle des HAG.
Une étude observationnelle sur 31 patients atteints de HAG et traités par embolisation artérielle
Il s’agit d’une étude rétrospective incluant des patients atteints de HAG et traités par EA entre janvier 2006 et décembre 2021 dans un centre universitaire de soins tertiaires. Les données cliniques, biologiques et d’imagerie ont été collectées à partir des dossiers médicaux et des archives radiologiques. Après une éventuelle réanimation, les patients ont bénéficié d’une endoscopie haute pour éliminer les saignements en amont de l’angle de Treitz. Ils ont ensuite été conduits au scanner pour un examen réalisé sans puis après injection de produit de contraste au temps artériel puis portal.
En cas d’extravasation visible dans la lumière intestinale ou de lésion vasculaire identifiée, et en l’absence d’instabilité hémodynamique, les patients bénéficiaient alors d’un geste de radiologie interventionnelle par artériographie mésentérique supérieure à visée thérapeutique. L’anesthésie peut être locale ou générale selon la situation hémodynamique. L’artériographie a été réalisée par voie fémorale avec cathétérisme mésentérique supérieur selon la méthode classique de Seldinger.
En cas d’hémorragie détectable, un cathétérisme hyper-sélectif était alors réalisé à l’aide de microcathéters co-axiaux. Le matériel utilisé pour l’ÉE pourrait être micro-bobinesmicroparticules ou colle (mélange de Lipiodol et Histo-Acryl). Une fois l’EA réalisée, un contrôle angiographique a été réalisé suivi d’un pansement compressif pendant 24 heures au niveau de Scarpa après retrait du cathéter.
Succès clinique évalué par l’absence d’hémorragie persistante à J30 et sans complications majeures
Le succès technique de l’EA était défini par l’occlusion de l’artère responsable du saignement, tandis que le succès clinique de l’EA correspondait à l’absence de signes cliniques ou biologiques d’hémorragie persistante au bout de 30 jours et ce sans complications. majeur. Les complications ont été classées comme mineures ou majeures (selon les définitions de la Society of Interventional Radiology).
L’indice de Charlson a été utilisé pour évaluer le score de comorbidité. En cas de persistance de l’hémorragie ou de récidive, une discussion multidisciplinaire a permis de choisir entre une nouvelle AE, une intervention endoscopique ou chirurgicale ou un traitement conservateur. Une analyse de régression logistique multifactorielle a été réalisée pour identifier les facteurs de risque d’échec clinique et de récidive hémorragique.
Anomalies de la coagulation ou thrombocytopénie, associées à des échecs cliniques ou à une récidive précoce des saignements
Au total, 31 patients ont été inclus dans l’analyse. Plus de la moitié des patients ont été récemment opérés (16/31 = 52%) et 21/31 étaient même hospitalisés au moment de l’HAG (68%). Des manœuvres de réanimation ont été nécessaires en raison d’une instabilité hémodynamique pour 14 patients (45 %) avant bilan radiologique.
Le succès technique a été obtenu chez 97 % des patients (30/31) et le succès clinique chez 61 % (19/31). Des hémorragies récurrentes précoces ont été observées chez 29 % des patients (9/31). Quatre d’entre eux ont été traités avec une nouvelle EA, tandis que quatre autres ont été opérés et un patient a été pris en charge de manière palliative. Des complications majeures liées à l’AE, notamment une ischémie intestinale nécessitant une intervention chirurgicale, ont été observées chez 6,5 % des patients (2/31).
La mortalité à trente jours était de 19 % (6/31), tandis que la mortalité hospitalière globale était de 23 % (7/31). La survie actuarielle à 5 ans était de 60 %. En analyse multivariée, la présence d’anomalies de la coagulation (temps de Quick > 1,5, temps de céphaline activée > 45 secondes) ou d’une thrombocytopénie (plaquettes
Une méthode efficace et relativement sûre mais qui dépend de l’expertise locale
L’EA est une méthode efficace et relativement sûre pour traiter les hémorragies graves de l’intestin grêle. Le risque de nécrose intestinale est finalement inférieur à ce que l’on pourrait craindre, ce qui concorde avec les données de la littérature. Ce risque, sans être totalement éliminé, peut être limité par un cathétérisme hyper-sélectif et par l’utilisation de micro-bobines. Enfin, si les récidives précoces sont fréquentes, près des ¾ des patients sont définitivement traités par une ou deux procédures d’EA.
Les limites de cette étude sont bien entendu son caractère rétrospectif, même si les circonstances d’urgence rendent difficilement envisageable une étude prospective avec randomisation. La procédure d’EA elle-même dépend souvent de l’expertise d’un seul radiologue interventionnel. De plus, les auteurs rapportent uniquement le nombre de procédures d’EA réellement réalisées et non le nombre total d’angiographies réalisées pour HAG. De plus, l’angio-TDM peut être non contributive au moment de sa réalisation et les saignements peuvent reprendre quelques heures après sa réalisation.
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