Deux types de patients présentant une sténose coronaire restent éligibles d’emblée à une revascularisation par angioplastie. À commencer par les personnes souffrant du syndrome coronarien aigu. Dans cette population, le traitement urgent consiste à proposer une coronarographie rapide, puis, le plus souvent, un traitement par angioplastie ou pontage. Et cette séquence ne semble pas susceptible d’évoluer pour cette population pour le moment.
En revanche, chez les patients présentant une sténose coronarienne stable, chronique et symptomatique (angine de poitrine, essoufflement…), également éligible à une revascularisation, « La tomodensitométrie coronarienne, qui occupe déjà une place de plus en plus importante dans le diagnostic des maladies coronariennes, pourrait contribuer à réfléchir à la meilleure stratégie de revascularisation »prédit le Dr Frédéric Bouisset. Cette perspective semble au moins retenir de plus en plus d’attention.
À la pointe des recommandations
En effet, en cas de sténose coronarienne chronique symptomatique, un scanner est déjà recommandé. « Historiquement, cet outil était considéré comme adapté uniquement pour exclure une éventuelle maladie coronarienne, il était donc plutôt utilisé dans des populations à faible risque, en raison de sa bonne valeur prédictive négative et ainsi, en l’absence de rétrécissement coronarien au scanner, on pouvait soyez rassuré »se souvient le Dr Bouisset.
Cependant, la situation pourrait changer, liée à des évolutions technologiques importantes. « La résolution du scanner coronarien a beaucoup progressé »dit le Dr Bouisset. De plus, il est désormais possible de visualiser les artères coronaires plus en détail.
« Nous sommes désormais en mesure d’observer plus en détail les artères coronaires sur un scanner, et ainsi de caractériser de manière plus précise non seulement la gravité des lésions, mais également la composition et la répartition des plaques d’athérosclérose dans l’arbre coronaire. fiable. »
Ainsi, avant de passer à la coronarographie, en cas de rétrécissement coronaire, davantage d’informations fournies par le scanner pourraient déjà être exploitées afin de préparer au mieux la pose d’un stent. « On peut, grâce au scanner, considérer quel cathéter sera le plus adapté pour visualiser l’artère coronaire, puis estimer la longueur de la lésion, évaluer la présence de calcium, qui est d’une grande importance dans la stratégie de préparation avant angioplastie, et, si nécessaire, comprendre sa répartition, etc., en orientant déjà le traitement vers la pose de stents ou de pontages, avant la coronarographie qui confirmera définitivement les lésions, de manière invasive »explique le Dr Bouisset.
De plus, le scanner permet de mieux évaluer l’impact fonctionnel d’éventuelles sténoses. « Des modèles mathématiques, dont certains sont déjà utilisés en clinique, permettent de mesurer l’impact sur le flux coronarien provoqué par une sténose, et ainsi de sélectionner les rétrécissements véritablement problématiques, à cibler pour le traitement »explique le Dr Bouisset. Et certains logiciels permettraient également de modéliser la réponse aux traitements envisagés – qu’il s’agisse d’un stent ou d’un pontage. Ainsi, à long terme, la coronarographie pourrait être de moins en moins utilisée pour sa valeur diagnostique.
« La précision de l’évaluation des lésions coronaires par scanner permettra de décider de la stratégie de revascularisation à mettre en œuvre »prédit le Dr Bouisset. C’est du moins ce qu’imaginent un certain nombre de chercheurs à ce sujet.
-Une étude des pratiques
Et de nouvelles données pourraient bientôt confirmer cette hypothèse. Le cardiologue évoque notamment un essai randomisé international, en cours, dans lequel un millier de patients devraient recevoir soit une angioplastie prévue sur les données du scanner, soit une angioplastie selon la procédure habituelle, c’est-à-dire guidée par l’angiographie et en ce cas, également par échographie endocoronaire (IVUS). « Il s’agit d’une étude de non-infériorité (entre les deux pratiques). »
Par ailleurs, le cardiologue évoque des travaux concluant que certaines décisions, même des interventions majeures comme un pontage, peuvent effectivement être prises sur la seule base d’un scanner, sans recours à la coronarographie. ” Globalement, cela permettra d’optimiser nos décisions en utilisant mieux les données patients déjà existantes, puisque ces examens scanner sont déjà réalisés dans le parcours patient, de poser le premier diagnostic de maladie coronarienne, et de les mener en amont du salle de cathétérisme, dans un contexte paisible »résume le Dr Bouisset, qui compare cette évolution à la pose de Tavi.
« Tout d’abord, Tavi, nous faisons un scanner, que nous analysons pour choisir la valve et l’accès vasculaire qui semblent les plus adaptés au patient que nous traitons. Les cardiologues interventionnels et les chirurgiens cardiaques utilisent donc déjà les données scanner pour planifier leurs interventions, notamment valvulaires. Demain, ils utiliseront également le scanner pour planifier les interventions de revascularisation myocardique. » prédit le cardiologue.
Et ce, sans surcoût, du moins en théorie : si le scanner est déjà utilisé pour le diagnostic anatomique, l’analyse de ces informations pour en déduire des données fonctionnelles, c’est-à-dire l’impact des sténoses sur le flux, peut s’avérer coûteuse. « La société américaine Flux cardiaque propose d’évaluer l’impact fonctionnel de la sténose coronaire au scanner, mais pour un prix encore non négligeable et à ce jour non remboursé en France »regrette le Dr Bouisset. Des alternatives moins coûteuses sont développées pour répondre à ce besoin.
Et d’autres obstacles pourraient empêcher le coroscanner de prendre une plus grande place dans le parcours de soins. À commencer par l’accessibilité à des scanners de qualité suffisante – inégalement répartis sur le territoire.
Par ailleurs, une formation des cardiologues apparaît nécessaire. “Extraire des informations pour planifier une angioplastie est un processus qui s’apprend, et nous l’apprendrons, comme nous l’avons fait pour planifier des procédures structurelles”prédit le Dr Bouisset.
