Cibler le mécanisme impliqué
En effet, ces médicaments ciblent pour la première fois une protéine directement impliquée dans le mécanisme de la migraine. Nommé CGRP (pour calcitonin gene- Related peptide, en anglais), il facilite la propagation des signaux de douleur le long des nerfs. Son taux dans le sang augmente fortement lors des crises de migraine.
Le ciblage du CGRP s’est d’abord avéré efficace pour réduire la fréquence des crises. Ainsi, depuis 2018, quatre anticorps monoclonaux sont autorisés au Canada : l’érénumab, le frémanezumab, le galcanezumab et l’eptinezumab, vendus sous les marques Aimovig, Ajovy, Emgality et Vyepti. En s’accrochant au CGRP, ces anticorps l’empêchent d’agir. Ils sont injectés par voie sous-cutanée ou intraveineuse à titre préventif, tous les mois ou tous les 3 mois.
Au cours des deux dernières années, Santé Canada a également approuvé une autre classe de médicaments ciblant le CGRP : les gépants. Utile pour court-circuiter les crises, mais aussi pour les prévenir, ils bloquent les molécules réceptrices du CGRP. En d’autres termes, ils empêchent le CGRP de déclencher sa douloureuse cascade. Ils sont administrés par voie orale (y compris l’ubrogepant, l’atogepant et le rimegepant, vendus sous les marques Ubrelvy, Qulipta et Nurtec). « Les gépants sont mieux tolérés que les triptans et ne provoquent pas de problèmes de toxicité ou de rebond. [céphalées causées par une surconsommation de médicaments] », précise le Dconcernant Leroux.
Heather Pim, directrice de la clinique des céphalées du Centre hospitalier de l’Université de Montréal, considère également que nous vivons un moment « excitant » dans la lutte contre la migraine. De nouveaux traitements ont radicalement amélioré la qualité de vie de certains de ses patients. Ainsi, l’un d’eux est passé de 25 jours de migraine par mois à un seul.
“C’est incroyable!” s’exclame le neurologue et actuel président de Migraine Québec. Il existe évidemment des super répondeurs, qui représentent environ 10 % des cas, mais la plupart des patients ont constaté une amélioration. »
Un mal incompris
Malheureusement, tout le monde ne profite pas de ces progrès. D’abord parce que les anti-CGRP eux-mêmes ne semblent efficaces que dans 30 à 60 % des cas selon les études. Ensuite et surtout parce que malgré les avancées scientifiques, la migraine reste mal connue et mal soignée dans le pays. La maladie est minimisée par la société, le lieu de travail… et les médecins. “On assiste à une magnifique histoire de la science et, là, on se retrouve avec des patients qui n’ont pas accès aux traitements”, déplore le Dconcernant Elisabeth Leroux.
La maladie est invisible, touche de manière disproportionnée les femmes et n’est pas mortelle ; les crises finissent toujours par se calmer d’elles-mêmes. Autant d’ingrédients qui nuisent à la cause des patients, estime le spécialiste.
De plus, un tiers d’entre eux se sentent stigmatisés, ce qui affecte leur qualité de vie et ajoute au fardeau.
Pour le Dconcernant Pour Leroux, la clé est la formation des futurs médecins, notamment des médecins généralistes, car peu de personnes souffrant de migraines ont accès à un suivi neurologique. « Il faut plus de formation et un système pour clarifier les soins. Il existe des lignes directrices, bien sûr, mais encore faut-il que les médecins les connaissent et les appliquent », souligne le neurologue, qui prône la mise en place dans le pays d’un réseau de cliniques spécialisées avec des équipes multidisciplinaires, comme il en existe aux Etats-Unis et en Europe.
En fait, même les triptans sont « largement sous-prescrits ». C’est ce qu’a dénoncé une méta-analyse publiée à l’automne dernier, qui analysait 137 essais cliniques réalisés sur un total de 90 000 personnes. L’objectif était de comparer l’efficacité de 17 traitements de crise. En conclusion : les triptans, en particulier l’élétriptan, arrivent en tête. Ils restent donc des options de choix, et les gépants enrichissent l’arsenal. Encore faut-il que toutes ces options soient offertes aux patients… « Parfois, les médecins ne se sentent pas outillés, en raison d’effets secondaires potentiels ou de risques », reconnaît Jonathan Hudon, médecin de famille à l’unité Alan-Edwards de gestion de la douleur de l’Université McGill. Centre de santé.
Les domaines de la médecine familiale sont vastes, rappelle-t-il. Et se tenir au courant des connaissances de chacune d’entre elles, en plus de connaître chaque nouvelle molécule mise sur le marché, reste un « défi constant ».
Depuis quelques mois, Guillaume commence à souffrir de migraines de rebond causées par les triptans, un effet secondaire bien connu de ce traitement. En consultation, son médecin de famille a préféré lui prescrire un traitement préventif classique mais non ciblé, l’amitriptyline, un antidépresseur, plutôt qu’un médicament « anti-épileptique » proposé par son pharmacien.
Les antidépresseurs, les antihypertenseurs et les médicaments contre l’épilepsie sont certainement efficaces dans certains cas pour prévenir les migraines, souligne Elizabeth Leroux. Mais ils ne sont pas visés. Cependant, prendre du gépants pour traiter les crises peut également contribuer à réduire leur fréquence. « C’est une approche intéressante, mais la plupart des médecins de famille ne connaissent pas l’existence des gépants », déplore-t-elle.
Les compagnies d’assurance compliquent également la tâche des médecins. En raison du coût élevé des anticorps anti-CGRP et des médicaments préventifs, environ 500 à 600 dollars par mois, les compagnies d’assurance ne remboursent ces médicaments que si les patients ont déjà essayé sans succès deux à trois traitements oraux tels que les antidépresseurs. , qui sont dix fois moins chers.
De nouvelles protéines dans le viseur
Même si la science a fait de grands progrès au cours des dernières décennies, le casse-tête de la migraine n’est pas encore résolu. Pour preuve, une étude danoise réalisée sur des souris et publiée dans la revue Science fait la une des journaux cette année : il propose un tout nouveau mécanisme pour les migraines avec aura. Les auras sont des troubles neurologiques passager, comme des troubles visuels (flashs, points lumineux, vision floue…), des troubles moteurs ou du langage, qui précèdent la crise de quelques minutes et touchent 20 à 30 % des migraineux.
Des scientifiques de l’Université de Copenhague ont découvert un « canal de communication » jusqu’alors inconnu entre le cerveau et les nerfs responsables de la douleur. Ils ont montré que les protéines sécrétées lors de l’aura se déplacent directement dans le liquide céphalorachidien (LCR), dans lequel baigne le cerveau, jusqu’à un centre nerveux appelé ganglion trijumeau. Ce ganglion joue un rôle crucial dans la migraine : c’est de là que partent les nerfs sensoriels qui rayonnent vers le visage… et qui provoquent la douleur.
Cette découverte pourrait conduire à de nouveaux traitements. “Ce qui est passionnant, c’est que nous disposons d’un tout nouvel ensemble de molécules à étudier [dans le LCR]ce qui pourrait être utile dans la conception de traitements pour les personnes qui répondent peu ou pas aux bloqueurs du CGRP », souligne Martin Kaag Rasmussen, auteur principal de l’étude.
Le chercheur espère que la découverte de traitements va s’accélérer. « La neurologie en général n’a pas beaucoup évolué au cours des 50 à 60 dernières années, mais j’ai l’impression qu’elle commence à changer. Les traitements développés avec des anticorps anti-CGRP ont montré une voie à suivre », estime le chercheur postdoctoral au Centre de neuromédecine translationnelle de l’Université de Copenhague.
Il voit dans un futur plus ou moins proche le développement d’un traitement totalement personnalisé en fonction de la production protéique de chaque patient. On pourrait alors « adapter le traitement à la personne, avec un catalogue d’anticorps cliniquement approuvés ». [et bloquant différentes protéines impliquées dans la migraine] », espère-t-il.
Elizabeth Leroux estime également qu’il n’y aura jamais de traitement universel et que les approches devront être personnalisées. Quant à guérir définitivement la migraine, l’espoir est mince, car la migraine est trop multifactorielle. En revanche, la neurologue reste optimiste « Nous allons contrôler la douleur et les autres symptômes d’une excellente manière », se réjouit-elle.
* Guillaume a préféré rester anonyme pour ne pas nuire à sa relation avec son médecin.
