des outils pour lutter contre les événements indésirables

Prise en charge chirurgicale : bon usage de la check-list « sécurité des patients au bloc opératoire »

Présentation : Cet article propose des recommandations liées à l’utilisation de la check-list en salle d’opération. Du contexte, aux constats pour dresser des chiffres, des recommandations, un rappel de bonnes pratiques. Une fiche récapitulative est également disponible pour impression.

Reference site: ARS Auvergne – Rhône – Alpes

Date de publication : septembre 2023

Mots-clés : EIGS – prise en charge chirurgicale

Accéder à la ressource : Prise en charge chirurgicale : bon usage de la check-list « Sécurité des patients en salle d’opération »

Sécurité des patients au bloc opératoire : la Haute autorité de santé (HAS) propose de personnaliser sa check-list.

Présentation : « Des événements indésirables graves surviennent régulièrement au bloc opératoire, lieu d’activités à risque. Pour accompagner les équipes qui y travaillent, pour qui la sécurité des patients est une préoccupation majeure, la check-list a prouvé scientifiquement son efficacité. Afin d’en garantir le bon usage, permettant de réaliser efficacement une vérification croisée des informations essentielles, la HAS encourage désormais les professionnels à construire une check-list adaptée à leur pratique. A cet effet, elle publie la fiche « Élaborer une check-list personnalisée pour la sécurité des patients en bloc opératoire ».

Site de référence : HAS

Date de publication : mars 2023

Mots-clés : événements jamais connus – événements indésirables

Accéder à la ressource : Sécurité des patients au bloc opératoire : la Haute Autorité de Santé propose de personnaliser sa check-list.

État des lieux des événements indésirables associés aux soins chirurgicaux ambulatoires (actualité et dossier de santé publique n° 118)

Présentation : Cet article est particulièrement intéressant par sa focalisation sur l’aspect ambulatoire des soins chirurgicaux, aspect susceptible de se développer.

« Dans le cadre du plan « ma santé 2022 », les objectifs de réalisation d’actes chirurgicaux ambulatoires ont été fixés à 70 %. Ce virage ambulatoire s’inscrit dans une logique d’amélioration des soins et de réduction des durées d’hospitalisation. Il est évidemment essentiel que ce basculement s’effectue de manière sécurisée et qu’il soit possible de mesurer, ou à défaut, de travailler sur les dysfonctionnements de cet accompagnement.

Site de référence : CAIRN – Presses de l’EHESP : Actualités et dossiers en santé publique

Date de publication : août 2022

Mots-clés : PEC chirurgicale – événements indésirables

Accéder à la ressource : État des lieux des événements indésirables associés aux soins chirurgicaux ambulatoires (pages 25 à 29)

Flash sécurité des patients – sécurité en salle d’opération, un petit contrôle vaut mieux qu’un gros choc

Présentation : « La collection « Patient Safety Flash » a pour objectif d’attirer l’attention et sensibiliser les professionnels de santé à la gestion des risques. Chaque flash est élaboré sur un risque particulier et récurrent d’événements indésirables liés aux soins, identifié et sélectionné à partir des bases d’expérience nationales des événements indésirables graves liés aux soins ou de l’accréditation des médecins.

Ce flash se concentre sur l’événement événements indésirables impliquant la non-utilisation de la liste de contrôle en salle d’opération sur l’un de ses trois temps. Bien réalisée, la check-list est un outil simple et efficace pour limiter les complications opératoires en favorisant une meilleure communication et un meilleur travail entre les membres des équipes soignantes et ceux du bloc opératoire. Cette fiche relate des événements auxquels les professionnels de la santé ont été confrontés et sont toujours liés à une succession de dysfonctionnements. »

Site de référence : Haute Autorité de Santé

Date de publication : juin 2021

Mots clés : prise en charge chirurgicale – analyse – recommandations

Accéder à la ressource : Flash sécurité des patients – Sécurité en salle d’opération, un petit contrôle vaut mieux qu’un gros choc

No Go au bloc opératoire : comment renforcer les barrières de sécurité ?

Présentation : « L’organisme agréé dans la spécialité de chirurgie orthopédique et traumatologique, Orthorisq, a identifié dans sa base de données d’avis, 101 événements indésirables associés aux soins (AEIS) liés à un « No Go » et déclarés spontanément par les médecins de la spécialité sur une période. de 12 mois entre 2015 et 2016. Parallèlement, une enquête a été réalisée auprès de ses membres impliqués dans le système d’accréditation. Cette enquête souligne que dans la moitié des No Gos survenus, la liste de contrôle n’a détecté aucun problème. L’analyse approfondie de ces AIEI et les résultats de l’enquête ont mis en évidence les circonstances et les causes de la survenance du No Go. Il s’agit notamment d’une mauvaise gestion des équipements et dispositifs médicaux (indisponibles ou inadaptés au patient), de problèmes liés à la gestion des traitements médicamenteux ou encore à l’état cutané du patient. »

Suite à cet article, plusieurs outils liés à ce sujet sont mis à disposition :

• Points clés et solutions « Non, aller au bloc opératoire »
• Fiche points clés No Go au bloc opératoire
• Outil POUR DÉCIDER
• Fiche d’évaluation No Go au bloc opératoire
• Fiche d’action No Go en salle d’opération

Site de référence : Haute Autorité de Santé

Date de publication : novembre 2018

Mots-clés : prise en charge chirurgicale – recommandations

Accéder à la ressource : No Go au bloc opératoire : comment renforcer les barrières de sécurité ?

Quick-Alert N°51 – sécurité en chirurgie, utilisation de la check-list chirurgicale

Présentation : Ce document de cinq pages rassemble des exemples de signalements notifiés au CIRRNET (Critical Incident Reporting & Reacting NETwork) suisse pour la sécurité des patients. Il propose des commentaires d’experts sur ces situations ainsi que des recommandations et une bibliographie complète.

Site de référence : Fondation pour la sécurité des patients Suisse

Date de publication : septembre 2022

Mots-clés : prise en charge chirurgicale – recommandations

Accéder à la ressource : Quick-Alert N°51 – Sécurité en chirurgie, utilisation de la check-list chirurgicale

Interruption de tâche lors des activités d’anesthésie en salle d’opération et en salle de surveillance post-interventionnelle.

Présentation : Dans la continuité des travaux menés par la HAS et publiés en janvier 2016 sur « l’interruption des tâches lors de la préparation des médicaments », un guide spécifique à l’interruption des tâches (IT) pour les activités d’anesthésie au bloc opératoire et en SSPI est proposé pour soutenir les équipes. Ce travail est le fruit d’une collaboration avec la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR), le collège des anesthésistes-intensivistes (CFAR) et le comité « analyse et contrôle des risques » (CAMR).

Le guide téléchargeable depuis cette page propose :

• Un rappel des données de la littérature,
• L’identification de quatre étapes considérées comme particulièrement à risque (les « 4 étapes patient ») : vérification de l’identité du patient (lors de la première étape de la check-list HAS, préparation médicamenteuse, induction anesthésique et temps d’arrêt (deuxième étape de la check-list HAS). Ces périodes à risque sont des périodes que l’on retrouve dans tous les blocs opératoires et sont les périodes pendant lesquelles le risque d’erreur et d’EIAS/EIGS est le plus important. Elles devront être adaptées par les différentes équipes en fonction de leurs environnements.

• Un support permettant de réaliser un diagnostic basé sur un audit ; Celui-ci est constitué d’une grille de collecte pour le bloc opératoire et la SSPI (format Excel et Word) et d’une fiche de débriefing.
• Le diagnostic peut être complété par l’analyse des EIAS/EIGS avec la méthode ALARM. Deux illustrations ainsi qu’un exemple de scénario de simulation sont fournis dans le guide pour sensibiliser et/ou compléter cette analyse.
• Les recommandations formulées illustrent les solutions en termes de barrières de prévention et de redressement.

Site de référence : haute autorité de santé

Date de publication : mars 2020

Mots clés : Sécurité – administration – préparation

Accéder à la ressource : Interruption de tâches lors d’activités d’anesthésie en salle d’opération et en salle de surveillance post-interventionnelle.

Flash sécurité des patients – prise en charge périopératoire des anticoagulants, patients, soignants : obtenez la coagulation.

Présentation : La prise en charge périopératoire du patient sous anticoagulant est assez complexe et repose sur l’évaluation du risque hémorragique par rapport au risque thromboembolique. Elle est à l’origine de nombreux événements indésirables associés aux soins (AEIS), liés en grande partie à des défauts de communication entre professionnels de santé, mais aussi entre professionnels et patients. Ainsi, entre le 01/05/2016 et le 28/11/2022, près de 350 EI « graves » concernant des échecs dans la prise en charge périopératoire des anticoagulants ont été déclarés par les médecins et équipes habilités. En partageant les retours d’expérience des professionnels, ce flash sécurité des patients se concentre sur les AEI liées aux échecs de la prise en charge périopératoire des anticoagulants par les patients et les professionnels.

Site de référence : haute autorité de santé

Date de publication : juillet 2024

Mots-clés : prise en charge chirurgicale – recommandations – médicaments

Accédez à la ressource : Patient Safety Flash – Prise en charge périopératoire des anticoagulants, des patients, des soignants : obtenez la coagulation.

Webinaire sur l’IE en salle d’opération

Présentation : Les événements indésirables survenant au bloc opératoire sont les plus rapportés en Auvergne Rhône-Alpes ces dernières années. Pour débattre de cette thématique, l’ARS Auvergne Rhône-Alpes a organisé une webinaire sur les événements indésirables en salle d’opération pour le personnel des blocs opératoires (IADE, IBODE, anesthésistes, chirurgiens, responsables de bloc opératoire, etc.) et pour le personnel des services qualité/directeurs, directeurs de soins et présidents de CME.

Site de référence : Agence Régionale de Santé Auvergne-Rhône-Alpes

Date de publication : septembre 2024

Mots-clés : prise en charge chirurgicale

Accéder à la ressource : Webinaire – Replay des événements indésirables en salle d’opération