Opter pour les soins ambulatoires est le changement proposé par l’EFAS, un objet sur lequel nous voterons le 24 novembre. Il s’agit d’une des réformes clés de la décennie, non pas tant en termes de contenu financier qu’en termes de ses effets. Il favorisera les interventions ambulatoires devenues plus rapides et moins invasives grâce aux progrès de la médecine. Les traitements qui nécessitaient une hospitalisation seront de plus en plus remplacés par leur version plus moderne, qui permet de rentrer chez soi le soir même. Les soignants vont devoir se réorganiser, les patients vont devoir s’habituer. Soutenir l’EFAS, c’est faire un bond vers l’avenir, comme au Canada, où 80 % des interventions électives se déroulent en ambulatoire, contre 20 % actuellement en Suisse. Cela implique d’adopter une solution plus légère et généralement deux fois moins chère, selon le constat de l’OFSP en 2019. Cela représente au moins 440 millions de francs de dépenses économisés avec un effet direct sur les primes.
Négocier davantage
Les tarifs médicaux doivent refléter les coûts. Si une opération des yeux est réalisée en dix minutes au lieu de trente grâce à une nouvelle technique, la rémunération de l’intervention doit être réduite. Or, l’outil de tarification des prestations ambulatoires, le Tarmed, n’a guère pu être mis à jour depuis ses débuts en 2004. Son remplaçant, le Tardoc, proposé en 2019, et auquel le CSS a contribué, entrera en vigueur. en vigueur au 1er janvier 2026. Le droit de veto des différents participants aux discussions a longtemps prévalu, comme le regrette la FMH. C’est en refusant l’échec et en apportant de nouvelles bases de discussion dans la négociation que l’on peut espérer parvenir à des compromis acceptables par tous.
Croire au numérique
Le potentiel du numérique est énorme à condition de s’habituer à faire les investissements nécessaires. Le dossier électronique du patient stocke tous les antécédents médicaux en un seul endroit. On imagine aisément le temps gagné, et les économies réalisées, en évitant les doubles examens, les consultations inutiles, la recherche de documents anciens, ou au contraire, en étant alerté très tôt sur les soins préventifs. Cependant, bien que lancé en 2017, le dossier patient électronique ne s’est toujours pas imposé. L’aide financière accordée cette année par la Confédération, couplée à celle des cantons, devrait faciliter sa diffusion, tant auprès des prestataires de soins que des assurés. Et la révision actuelle de la loi prévoit la consolidation des structures existantes en une plateforme unique et une généralisation de son utilisation.
Un autre projet numérique national pourrait ouvrir des perspectives intéressantes. Il s’agit de la création d’un centre suisse de collecte de données médicales, un data trust center, qui permettrait aux équipes de recherche suisses d’avancer sur des thématiques difficiles à financer, comme les maladies rares. Un tel centre pourrait être géré et sécurisé par une autorité fédérale.
Mais le saut numérique dépend aussi de la volonté de chaque assuré de confier ses données médicales personnelles à des structures numériques partagées. Toutes les mesures de protection des données doivent être mises en œuvre et leur application régulièrement contrôlée par toutes les parties concernées, qu’il s’agisse des caisses d’assurance maladie, des hôpitaux ou des médecins. Le mot clé ici est la confiance.
Coordonner dans un réseau transdisciplinaire
Veiller à ce que chaque patient bénéficie des bons soins au bon moment, en fonction de sa situation particulière, à toutes les étapes de son parcours de santé, nécessite une bonne coordination des praticiens qui le soignent. Même s’ils ne se connaissent pas. Même s’ils ne sont pas situés au même endroit. Réaliser une telle coordination n’est évidemment pas simple. Mais c’est possible, si les praticiens d’une région sont prêts à l’envisager, s’ils s’organisent en un réseau de soins intégrés le plus large possible, incluant idéalement la médecine de cabinet, les hôpitaux, la rééducation, etc.’à l’EMS. En tant qu’assureur, nous pouvons vous accompagner.
Testez de nouvelles solutions
Face à certaines zones d’insatisfaction sur le terrain, de nouvelles solutions de soins audacieuses peuvent s’avérer bénéfiques, à la fois pour contrôler l’évolution de la maladie, améliorer l’hygiène de vie, renforcer la thérapeutique et contrer le risque de rechute.
Ainsi, il n’est pas toujours facile d’optimiser le parcours des patients chroniques et polymorbides pour que leur état de santé se stabilise et évite qu’il ne se détériore. D’où l’idée de mettre à leur disposition une personne spécialement formée qui orchestre leur parcours médical de manière personnalisée. C’est le pari que fait le CSS avec l’Ensemble Hospitalier de la Côte, dans la région de Morges. Ce nouveau poste de coordonnateur sera effectif à compter du 1er janvier.
Côté santé connectée, des applications innovantes apportent des solutions à des situations que l’on acceptait autrefois. Ylah propose un accompagnement entre deux consultations psychologiques, Carity propose un coaching personnalisé aux personnes ayant subi une crise cardiaque. Des projets pilotes CSS permettent de tester certaines de ces applications.
Soutenir la prévention
Actuellement, la prévention est le parent pauvre de la loi sur l’assurance maladie (LAMal) où elle ne représente que 3% des dépenses. Mais c’est un autre domaine dans lequel chacun peut agir. Cependant, il n’est pas toujours facile de prendre seul en charge sa santé. Certaines caisses maladie vont au-delà de leur rôle traditionnel et accompagnent les assurés dans leur santé. Le CSS propose ainsi une application, Active365, qui donne des conseils sur la nutrition, la gestion du stress et du sommeil et le suivi de l’activité physique. Avec l’Ensemble Hospitalier de la Côte, les assurés CSS ont également accès à une offre de prévention dès 2025, sous la forme d’un bilan de santé et de conseils de prévention personnalisés.
Enfin, l’assureur maladie peut également assumer un rôle de sensibilisation à la prévention en informant de manière ciblée les assurés potentiellement concernés. Une légère modification de la loi sur la protection des données serait toutefois nécessaire.
Vérifier les factures
La vérification des factures est une obligation de LAMal. Avant de procéder au remboursement, l’assureur maladie doit vérifier deux choses : d’une part, si la facture est correctement établie selon la loi et la grille tarifaire, et, d’autre part, si la prestation répond aux trois critères de la LAMal. . Toute prestation doit avoir une efficacité médicale prouvée, être adaptée au diagnostic et répondre à des exigences économiques, c’est-à-dire avoir un prix raisonnable. Nous avons ainsi pu éviter 797 millions de francs de dépenses injustifiées, et déceler 36 millions de dépenses frauduleuses en 2023. Pour être efficace, l’assureur doit régulièrement adapter ses outils de contrôle automatique et se doter d’équipes suffisantes, tout comme l’assuré peut assurez-vous de jeter un œil à leurs factures.
Cet éventail d’avancées possibles montre à quel point notre système de santé doit être modernisé. Mais surtout, cela montre que beaucoup de progrès dépendent directement de chacun de nous, assureur, patient, médecin, administration, parlement fédéral. C’est en devenant proactifs, en faisant confiance au dialogue et à la coopération qui peuvent s’établir avec les autres acteurs, que nous maîtriserons mieux les coûts et rendrons ce système de santé plus efficace.
