Dans son rapport d’enquête, le coroner Dr Arnaud Samson remet en question les soins reçus par le patient suicidaire, alors même qu’il a été hospitalisé à plusieurs reprises pour ses problèmes de santé mentale dans les jours précédant son acte.
« Il a nommé son inconfort et a demandé de l’aide, car il ne pensait qu’à se faire du mal. L’environnement, les soins et les services mis en place se sont révélés insuffisants pour favoriser son rétablissement et prévenir son décès par suicide », écrit le coroner.
Dans son analyse où le nom du patient est anonymisé, le coroner Dr Arnaud Samson rappelle que cet homme de 38 ans était suivi en psychiatrie à l’Hôtel-Dieu de Lévis depuis une tentative de suicide en 2021. Il vivait avec sa famille à Saint-Pierre. -Isidore, ne travaillait pas et n’avait pas de partenaire.
À l’été 2023, le patient a été hospitalisé pendant environ un mois lors d’un épisode maniaque de sa maladie bipolaire. Il continue alors d’être suivi par son psychiatre.
Début novembre 2023, les parents du défunt ont avancé son rendez-vous de suivi au 10 novembre, car son humeur se dégradait, il souffrait d’insomnie et avait des « idées noires ».
Le 3 novembre, ses parents l’ont amené aux urgences parce qu’il avait « des pensées sur la fin de sa vie et il veut de l’aide – des pensées suicidaires actives avec un plan ». Le patient passe la nuit aux urgences et est renvoyé chez lui le lendemain, à sa demande.
Le 5 novembre, son état se détériore à nouveau. Il achète même « un couteau et une corde ». Convaincu par ses parents, l’homme de 38 ans a été hospitalisé du 5 au 7 novembre “sur la base du volontariat”. Le 7 novembre, il est sorti du médecin et est retourné chez ses parents.
Jour du décès
Le matin du 8 novembre 2023, l’homme a informé ses parents qu’il allait rendre visite à un ami dans un village voisin. Vers 14 heures, sa mère n’obtient aucune réponse à ses SMS, s’inquiète et contacte la police qui lui propose de « temporiser » la situation.
Le père du défunt décide de vérifier si son fils se trouve au garage familial, chez son ami, puis enfin au chalet familial. Il a trouvé sa voiture garée devant le chalet, mais n’a pas trouvé son fils à l’intérieur et a donc contacté la police.
L’homme de 38 ans a finalement été retrouvé mort dans le boisé derrière le chalet. Il est mort « par asphyxie par pendaison », a conclu le coroner.
Un suivi médical « insuffisant »
Le suivi médical du patient dans les jours précédant son décès soulève plusieurs questions pour le coroner, le Dr Samson. « Il faut revoir les mesures en place pour qu’un patient souffrant d’un trouble psychiatrique aigu ne reste pas « hospitalisé » aux urgences », écrit-il dans son rapport.
Le Dr Samson ne conclut pas à la faute d’un membre de l’équipe soignante, mais plutôt à l’insuffisance des protocoles de prévention du suicide.
Le coroner recommande toutefois au Collège des médecins d’analyser les soins prodigués au patient dans les semaines précédant son décès afin d’améliorer la prise en charge des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale.
Recommandations au CISSS
Au terme de son enquête, il a fait trois recommandations au CISSS de Chaudière-Appalaches, dont fait partie l’Hôtel-Dieu de Lévis.
Il recommande aux équipes soignantes de « mettre en place des filets de sécurité adéquats pour les usagers vulnérables au suicide » avant leur sortie de l’hôpital.
Il propose également « d’améliorer les soins et les services » pour les personnes souffrant de troubles de santé mentale après leur sortie de l’hôpital.
Enfin, le coroner recommande la mise en place d’un « protocole clair pour mieux impliquer les proches et un centre de prévention de crise ou de suicide » pour les patients concernés.
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