Plusieurs cohortes explorant la relation entre l’AOS et le risque cardiovasculaire ont été présentées lors du congrès sur le sommeil. Pour rappel, des études randomisées ont montré que la pression positive continue (CPAP) ne modifiait pas le pronostic des patients. On peut supposer que la raison est que les patients sont en prévention secondaire, et qu’on interviendrait donc trop tard.
Mais il s’avère qu’un autre aspect important est que les patients sont traités sur la base de l’indice d’apnée-hypopnée. Or, des études américaines ont montré que cet indice n’est pas un bon marqueur du risque cardiovasculaire. Au contraire, la charge hypoxique nocturne (aire sous la courbe de désaturation qui suit les événements apnéiques) constitue un bien meilleur marqueur. “C’est ce que nous avons pu vérifier dans nos cohortes, dont celle des Pays de Loire, la cohorte IRS (1)”, explique le professeur Wojciech Trzepizur (CHU d’Angers). Cette charge hypoxique nocturne constitue en effet un facteur de risque cardiovasculaire indépendant chez ces patients.
La charge hypoxique nocturne comme marqueur du risque cardiovasculaire
Résultat, si l’on réanalyse les études randomisées, on constate que, chez les patients présentant des charges hypoxiques nocturnes importantes, la CPAP réduit le risque cardiovasculaire. Pour l’instant, le seuil d’hypoxémie au-dessus duquel la CPAP est bénéfique d’un point de vue cardiovasculaire reste à définir. « Mais c’est un paramètre que nous prendrons de plus en plus en compte dans la pratique clinique ; notamment de mettre ou non sous CPAP un patient présentant peu de symptômes, donc lorsque l’objectif principal est la prévention cardiovasculaire »souligne le professeur Trzepizur.
En revanche, le traitement CPAP des patients symptomatiques reste la règle, quel que soit le risque cardiovasculaire. Dans ce cas, la CPAP apporte une nette amélioration de la qualité de vie, non seulement la nuit mais aussi le jour, en termes de somnolence, de fatigue, de concentration et de mémoire.
Augmentation des symptômes, en particulier chez les femmes
Cette année, une séance s’est concentrée spécifiquement sur l’AOS chez les femmes. La définition française du SAOS, qui date déjà de 2010, décrit généralement un SAOS assez caricatural, très souvent observé chez les hommes en surpoids, ronflements, endormissements diurnes, etc. Cependant, on se rend compte que les femmes ne présentent pas forcément les mêmes symptômes. Ils se plaignent plus souvent de fatigue, d’insomnie ou de maux de tête matinaux. Les plaintes à considérer ne sont donc pas forcément les mêmes.
Ces « nouveaux » symptômes ont été inclus dans la récente révision de la définition internationale de l’AOS, élargissant ainsi la symptomatologie associée à l’AOS. Ceci devra être pris en compte lors de la prochaine révision de la définition française.
Envisager une polysomnographie lorsque la polygraphie est négative
Sur le plan physiopathologique, il existe également des différences entre les sexes. Les femmes ont plus d’hypopnées que d’apnées, par rapport aux hommes. Ils ont aussi des épreuves plus courtes : leurs apnées durent en moyenne trois secondes de moins. Enfin, ils ont davantage d’événements respiratoires qui induisent des micro-réveils. Cependant, ces événements ne peuvent être enregistrés que sur des polysomnographies. C’est pourquoi il faudrait peut-être faciliter l’accès des femmes à cet examen.
« Plus généralement, il ne faut pas hésiter, chez les patients très symptomatiques, à faire une polysomnographie lorsque la polygraphie est négative. C’est d’ailleurs ce qui est déjà préconisé en cas d’écarts importants entre symptomatologie et polygraphie. note le professeur Trzepizur.
Apnée centrale et ventilation autocontrôlée : un réel bénéfice symptomatologique
A côté des apnées obstructives, qui représentent environ 95 % des cas, on retrouve 5 % des apnées centrales, liées à une interruption de la ventilation par manque de contrôle respiratoire. Une séance leur était dédiée. Ils sont présents principalement chez les sujets cardiaques, notamment lors d’insuffisance cardiaque avancée.
Des systèmes de ventilation adaptés – ventilation autocontrôlée – ont été développés il y a plusieurs années. Mais ils n’ont pas montré leur bénéfice sur le plan cardiovasculaire. Nous avons même observé une surmortalité dans les IC sévères. Ces systèmes sont donc contre-indiqués lorsque la FEVG est inférieure à 45 %. Mais qu’en est-il des autres patients ? Faut-il les traiter, et dans quel objectif ?
Cette année, plusieurs études ont démontré leur intérêt sur le plan symptomatologique. Notamment un registre français, mettant en avant une amélioration de la symptomatologie, mais aussi une étude randomisée canadienne, qui a montré que, même s’il n’y a aucun bénéfice sur le pronostic cardiovasculaire, on améliore significativement non seulement la qualité du sommeil et le fonctionnement diurne, mais aussi la dyspnée liée à l’IC. . Ces machines ont désormais fait leurs preuves à cet égard.
Entretien avec le Professeur Wojciech Trzepizur (CHU d’Angers)
(1) Wojciech Trzepizur et al. Charge hypoxique spécifique à l’apnée du sommeil, sous-types de symptômes et risque d’événements cardiovasculaires et de mortalité toutes causes confondues. Am J Respir Crit Care Med 2022 ;205(1):108-117
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