ce que changent les nouvelles recommandations sur le VIH

En France, après avoir sensiblement diminué, le nombre d’infections au VIH se stabilise depuis trois ans. Divers facteurs entrent en jeu et pour tenter de faire mieux, toutes les recommandations sur la prise en charge du VIH ont été mises à jour en 2024 par le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS), l’Agence nationale de recherche sur le VIH/sida, les hépatites virales, la tuberculose, les violences sexuelles. des infections transmissibles et des maladies infectieuses émergentes (ANRS-MIE) et la Haute Autorité de Santé (HAS).

Au nombre de 15, les fiches de recommandations et argumentaires scientifiques associés couvrent les traitements préventifs, le dépistage, le traitement des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) mais aussi d’autres éléments de suivi au long cours comme la grossesse, les cancers, les comorbidités ou encore les complications infectieuses.

Prévention : ne négliger personne

L’axe le plus important dans la lutte contre le VIH est la prévention de l’infection. L’une des nouveautés majeures est la recommandation d’élargir l’accès à la prophylaxie pré-exposition (Prep) et au traitement post-exposition (TPE) aux personnes en situation de grande précarité, moins scolarisées ou nées à l’étranger car éloignées des circuits de prévention. « Tous ceux qui en ont besoin à un moment donné de leur vie sexuelle doivent pouvoir utiliser Prep »explique le Dr Cédric Arvieux, infectiologue au CHU de Rennes. Et n’oubliez pas que n’importe quel médecin peut prescrire cette prophylaxie. Les membres des groupes de travail recommandent d’expérimenter de nouvelles modalités de délivrance de TPE en officine ou via des associations déjà habilitées pour le dépistage.

« Le lien entre déterminants sociaux et accès à la prévention, au dépistage et aux soins est fort »indique Karen Champenois, épidémiologiste à l’Inserm, qui a co-animé le groupe de travail sur le sujet. La production d’indicateurs de qualité de l’échelle nationale à l’échelle territoriale fine est essentielle : « Si nous ignorons la population que nous ciblons et les principaux obstacles à la prévention, nous n’y parviendrons pas, quel que soit le temps passé »souligne-t-elle.

Les soignants sont pleinement impliqués dans la diffusion des messages de prévention auprès de leurs patients. « Le message I = I (indétectable = intransmissible dans le cadre des relations sexuelles, NDLR) est un facteur majeur de réduction du nombre de nouveaux diagnostics et doit être connu même en dehors du cercle des PVVIH. Tout le personnel soignant doit connaître et être convaincu de ce message”insiste Karen Champenois, rappelant que la charge virale est indétectable dès six mois sous antirétroviraux.

Dépistage avec une approche populationnelle

La prévention va de pair avec le dépistage. En France en 2023, plus de 10 000 personnes ignoraient leur séropositivité. Diagnostic tardif constitue une perte d’opportunité individuelle et collective. Afin de raccourcir les délais d’entrée en soins, l’algorithme de diagnostic a été revu : dès le premier test sérologique Elisa positif, le deuxième échantillon est prélevé et analysé, sans attendre les résultats du Western Blot. Cela permet de valider le diagnostic dans les sept jours et améliore l’efficacité de la première consultation.

L’inventaire des offres de dépistage a démontré leur complémentarité au sein du système de santé mais aussi en dehors de celui-ci, ce qui justifie de multiplier les opportunités de proposer un test et de s’adapter aux populations cibles. « Il faut encourager la répétition des dépistages des populations exposées. Pour ce faire, nous devons promouvoir un dépistage indépendant : autotests et prélèvements à domicile. »explains Karen Champenois.

Le Dr Catherine Dollfus, pédiatre à l’hôpital Trousseau (AP-HP) et co-auteur du rapport sur la grossesse, rappelle l’importance du dépistage des futurs pères lors du projet de grossesse, acte inscrit dans les recommandations nationales depuis une quinzaine d’années. “ Nous avions travaillé pour obtenir une évaluation entièrement prise en charge par la sécurité sociale, mais cela ne s’est jamais vraiment généralisé, très peu de médecins généralistes et de sages-femmes la prescrivent »se lamente-t-elle. Et d’ajouter : « dès que la mère est dépistée négative, l’organisme de santé ne prend plus en compte le père, alors que les femmes sont contaminées par leur partenaire pendant la grossesse ou l’allaitement ».

Traiter le plus rapidement possible

Le délai de mise en route du traitement antirétroviral (ARV) a été reprécisé : la mise en route du traitement ARV doit se faire dans les deux semaines (14 jours) suivant le diagnostic, afin d’obtenir le plus rapidement possible un contrôle virologique. Il n’est donc pas indispensable d’attendre tous les résultats du premier bilan : dès que le diagnostic est certain, le traitement doit débuter. Ce délai peut néanmoins être modulé dans certains cas : par exemple pour une grossesse le 3^e trimestre, une primo-infection ou pour un demandeur ayant plusieurs partenaires, le traitement doit être initié dès la première consultation. A l’inverse, il est parfois possible de retarder le traitement (VIH-2, charge virale faible ou personnes qui ne sont pas prêtes). En cas d’infection opportuniste, un délai est nécessaire dans deux cas précis : la tuberculose neuroméningée et l’infection neuroméningée à cryptocoque.

Les recommandations pour les molécules de première intention ont été simplifiées : une bithérapie ou une trithérapie quotidienne du VIH-1 (trithérapie du VIH-2), en un seul comprimé oral, est recommandée afin d’améliorer l’observance. Plusieurs options sont proposées : tri ou bithérapie avec un inhibiteur de l’intégrase ou trithérapie avec un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse. En cas de succès virologique, il sera possible de passer d’une trithérapie à une bithérapie orale quotidienne ou à une bithérapie injectable bimensuelle. Le lénacapavir pourrait permettre des injections tous les six mois. Autre option, soutenue par l’étude ANRS-MIE Quatuor : la trithérapie intermittente, à prendre quatre jours par semaine.

Même si de moins en moins de personnes sont en échec virologique, la situation peut encore se présenter. Il est recommandé d’analyser la cause de l’échec (observance, interactions médicamenteuses, résistances) avant de changer d’ARV, qu’il s’agisse de molécules actuelles ou nouvelles. « Quel que soit le contexte, en 2024, le traitement antirétroviral doit permettre de maintenir le contrôle de la réplication virale. Elle est au cœur de la stratégie nationale visant à éliminer la transmission d’ici 2030. »insiste le professeur André Cabié, infectiologue au CHU de Martinique.

Un soutien à vie

Une fois le traitement initié, les projets de vie doivent être soutenus. Dans un chapitre sur le projet grossesse, le groupe de travail a souhaité “ouvrir la porte à l’allaitement maternel”, se réjouit le Dr Dollfus. Bien que l’allaitement maternel soit la principale cause de transmission du VIH dans le monde, le risque diminue considérablement lorsque la charge virale est indétectable. Sous certaines conditions (charge virale indétectable au plus tard avant le 1^est trimestre ensuite maintenu, engagement de la mère dans un suivi postnatal renforcé, bonne observance), l’allaitement peut être envisagé. Elle doit alors être si possible exclusive et durer au maximum six mois.

Les PVVIH, grâce à l’efficacité des traitements récents, voient leur espérance de vie s’aligner sur celle de la population générale. Les institutions ont ainsi émis des recommandations sur la surveillance spécifique du VIH dans le contexte du vieillissement : dépistage des cancers mais aussi de diverses comorbidités (risque cardiovasculaire, dyslipidémies, maladies endocriniennes et métaboliques…). Des recommandations en matière de vaccination, en cours de validation, sont attendues prochainement.