Faut-il débuter ou maintenir un traitement contre l’hypertension chez les personnes âgées diabétiques ?

Définition de l’hypertension Que les personnes soient diabétiques ou non, la définition de l’hypertension est identique, mais diffère selon les méthodes de mesure. Cependant, en raison de l’augmentation de la rigidité artérielle liée à l’âge, l’hypertension est majoritairement systolique chez ces individus. L’effet blouse blanche augmente avec l’âge et doit être détecté pour éviter un surtraitement, Source de chutes, d’autant que les patients diabétiques âgés sont particulièrement exposés à l’hypotension orthostatique. Lors de la mesure clinique de la pression artérielle (PA), l’hypertension est définie en cabinet médical par une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mmHg. Ces mesures prises en position assise doivent être observées plusieurs fois sauf si la TA dépasse 180/110 mmHg ou lorsque le risque cardiovasculaire est élevé, ce qui nécessite un traitement rapide (figure 1). Figure 1. Recommandations 2021 de la Société européenne d’hypertension pour la mesure de la pression artérielle en cabinet et en dehors du cabinet – Guidelines_measurement_PA_translated_Vedf 23 11 2021 (sfhta.eu). Pour exclure une hypertension blouse blanche qui ne se prête à aucun traitement médicamenteux et pour contrôler l’efficacité du traitement, une évaluation ambulatoire de la tension artérielle est recommandée. Elle se pratique de deux manières, l’automesure de la tension artérielle (AMT) qui est privilégiée par les autorités françaises et la mesure ambulatoire de la tension artérielle (MAPA). L’AMT avec un dispositif validé utilisant un brassard huméral est recommandée. Elle doit faire l’objet d’une éducation thérapeutique, à la fois pour expliquer le rythme des mesures 3 fois le matin à 1 minute d’intervalle et 3 fois le soir 3 jours de suite, ainsi que pour expliquer comment calculer la moyenne de ses 18 mesures. Ces recommandations optimales doivent être adaptées à la condition de la personne ou de son entourage. Les appareils de mesure validés sont répertoriés sur le site européen STRIDE-BP. Les seuils SBP et DBP définissant l’hypertension sont alors supérieurs à 135/85 mmHg. L’ABPM permet d’évaluer la variabilité de la TA sur 24 heures, mais aussi de mesurer la TA nocturne. On ne saurait le répéter trop souvent en raison des désagréments qu’il occasionne parfois et du manque de disponibilité des appareils. Les valeurs seuils de TA qui définissent l’hypertension sont > 135/85 mmHg le jour et > 120/70 la nuit et > 130/80 sur 24 heures. La combinaison de ces différentes méthodes de mesure permet de différencier 4 situations en fonction de la cohérence ou non des résultats de ces techniques (figure 2). Figure 2. Les 4 états tensionnels définis par les différentes techniques de mesure. Fréquence de l’hypertension En France métropolitaine, l’hypertension est la maladie chronique la plus fréquente touchant 17 millions de personnes de plus de 18 ans. Sa prévalence augmente très significativement avec l’âge, passant, selon l’assurance maladie, d’environ 3 % chez les 30-39 ans à 70 ans. % de plus de 80 ans avec une légère prédisposition masculine. Ces chiffres sont encore plus élevés dans les DROM, notamment chez les femmes(2). Lors du diabète, qui touche 1 homme sur 5 et 1 femme sur 6 à 75 ans, la fréquence de l’hypertension est particulièrement élevée, atteignant près de 90 % dans l’étude GERODIAB, dont les patients à l’inclusion étaient en moyenne âgés. de 77,1 ans(3). L’hypertension est parfois ignorée en l’absence de symptômes, ce qui lui vaut le label de tueur silencieux, à tel point qu’en France, un tiers des patients ignorent leur hypertension. Les recommandations prévoient d’organiser le dépistage non pas systématiquement, car ce n’est pas possible, mais de manière opportuniste. La tension artérielle doit donc être mesurée à chaque consultation, quelle qu’en soit la raison, notamment chez les personnes âgées diabétiques. Un facteur de risque cardiovasculaire majeur Parmi les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables comme le diabète, la dyslipidémie, le tabagisme et la sédentarité, l’hypertension joue certainement un rôle de premier plan comme l’attestent toutes les études épidémiologiques. C’est aussi une cause essentielle d’insuffisance cardiaque ou rénale et contribue à l’apparition de démences. La combinaison du diabète et de l’hypertension augmente significativement la survenue de complications cardiovasculaires, comme toutes les études l’ont démontré(4). Un score de risque cardiovasculaire actualisé appelé SCORE2 et adapté aux personnes diabétiques SCORE2-Diabetes a été proposé prenant en compte la PAS. Ces échelles estiment le risque à 10 ans d’événements mortels et non mortels (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) chez des personnes apparemment saines, âgées de 40 à 69 ans, présentant des facteurs de risque non traités ou stables depuis longtemps(5). Cette évaluation ne pouvant être appliquée aux personnes très âgées, l’algorithme SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP) est proposé dans ce contexte par la Société Européenne de Cardiologie (ESC). Si l’hypertension intervient préférentiellement sur le risque d’accident vasculaire cérébral, son rôle délétère s’exerce également avec l’hypercholestérolémie au niveau coronaire et sur les membres inférieurs avec le tabac. Le diabète, quant à lui, survient à tous les niveaux de l’arbre vasculaire dans le cadre de la macroangiopathie. Ainsi, dans une étude suédoise portant sur 187 106 patients diabétiques de type 2 âgés de 140/90 mmHg selon les recommandations 2023 de la Société européenne d’hypertension artérielle (ESH) et de la Société européenne de néphrologie (7). Les seuils de mise en route du traitement, mais aussi les objectifs thérapeutiques sont un peu différents chez la personne âgée, notamment en raison du risque d’hypotension orthostatique et de raideur artérielle qui entraîne une augmentation préférentielle de la PAS. Chez les personnes très âgées de plus de 80 ans, la décision est individualisée et ce seuil est généralement fixé à 160/90 mmHg. Dans ce contexte, les mesures sanitaires et alimentaires doivent être adaptées à la personne, notamment en ce qui concerne les apports en sodium, afin d’éviter les risques de malnutrition. Objectifs tensionnels Les objectifs tensionnels proposés par les différentes sociétés savantes sont généralement cohérents, que les personnes soient diabétiques ou non. Certaines recommandations ressortent toutefois marginalement sur quelques chiffres (tableau). Pour l’ESH, les objectifs de TA sont les suivants : – pour la population générale âgée de 18 à 64 ans : 150 mmHg se traduit par une réduction de l’infarctus du myocarde de 26 % et de la mortalité cardiovasculaire de 25 % ; – traiter pour une PAS initiale de 140-150 mm Hg, est associé à une réduction de l’infarctus du myocarde de 16 % ; – à l’inverse, initier le traitement si le PAS est