Les recommandations 2023 sur le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) sont les premières à être élaborées par quatre sociétés scientifiques, les Sociétés européennes de reproduction humaine et d’embryologie (ESHRE) et d’endocrinologie (ESE) et les Sociétés américaines de médecine reproductive (ASRM) et d’endocrinologie. Ils étaient devenus nécessaires par rapport à ceux de 2018, endossés uniquement par l’ESHRE, pour prendre en compte les progrès de l’approche diagnostique et l’attention portée au dépistage et à la prise en charge des comorbidités.
Un algorithme de diagnostic précis
Les critères de diagnostic clinique n’ont pas changé par rapport à ceux de 2018, ni même par rapport à ceux de Rotterdam 2003, mais leur définition a été affinée. Le diagnostic repose toujours sur la présence de deux de ces trois éléments : dysovulation, hyperandrogénie clinique et/ou biologique, présence d’ovaires polykystiques.
Troubles du cycle sont définis par un espacement inférieur à 21 jours ou supérieur à 35 jours, ou la présence de moins de huit cycles par an, ou une aménorrhée primaire à l’âge de 15 ans.
Hyperandrogénie la clinique est caractérisée par la présence d’un hirsutisme clinique, quantifié par le score de Ferriman et Gallwey ; l’existence d’une alopécie ou d’une acné peut être prise en compte, mais leur valeur prédictive diagnostique positive est mal connue. L’hyperandrogénie biologique est évaluée par le calcul de la testostérone libre, basé sur la mesure de la testostérone totale et globuline liant les hormones sexuelles (SHBG). Ces dosages doivent être réalisés si possible par spectrométrie de masse, ou par immunoessais avec extraction et chromatographie. Le dosage de delta-4-androstènedione et de sulfate de déhydroépiandrostérone (SDHEA) est peu utile en deuxième intention, si la testostérone est normale.
Ultrason car le diagnostic des ovaires polykystiques se fait par voie endovaginale. Le diagnostic est posé devant la présence d’au moins 20 follicules d’un diamètre inférieur à 9 mm et/ou d’un volume ovarien important (supérieur à 10 ml), sans présence de kyste ou de follicule dominant. Désormais, la mesure de l’AMH peut être une alternative à l’échographie et les recommandations laissent le choix entre les deux examens pour le diagnostic.
Limiter les examens
Face aux cycles irréguliers et à l’hyperandrogénie clinique, les diagnostics différentiels doivent être éliminés, comme le blocage de la 21-hydroxylase mais aussi l’adénome à prolactine, le syndrome de Cushing, les tumeurs surrénales ou ovariennes.
En l’absence d’hyperandrogénie clinique, on recherche un hyperandrogénie biologique qui, associé à des troubles du cycle, permet de poser le diagnostic sans examen complémentaire en l’absence d’autres causes.
Ce n’est qu’en l’absence d’un de ces deux critères – hyperandrogénie ou troubles du cycle – ou en présence d’autres symptômes gynécologiques que l’échographie est indiquée.
« Ces nouveaux critères permettent de réduire le nombre d’échographies endovaginales inutiles, notamment chez les adolescentes, où l’échographie ne doit pas être réalisée dans les huit ans suivant l’apparition des premières règles, en raison de la fréquence des kystes. folliculaire, recalls Professor Anne Bachelot (La Pitie Salpêtrière, AP-HP). Comme on ne peut pas non plus compter sur l’AMH chez les adolescents, il faut rester sur critères cliniques tels que les troubles du cycle et l’hirsutisme, pour éviter les deux surdiagnostics sans négliger le SOPK. »
Repérer les complications
Les femmes atteintes du SOPK courent un risque de développer un diabète gestationnel ou un diabète de type 2, c’est pourquoi un dépistage doit être systématiquement effectué au moment du diagnostic, quel que soit l’indice de masse corporelle, pour une hyperglycémie orale provoquée par 75 mg. Elle sera répétée tous les un à trois ans, en fonction des facteurs de risque. Même recommandation pour le profil lipidique : à faire au diagnostic puis tous les un à trois ans.
La tension artérielle doit être mesurée chaque année et l’AOS doit être identifiée systématiquement, par exemple à l’aide du questionnaire de Berlin. Enfin, les traits dépressifs et anxieux sont fréquents mais sous-diagnostiqués et insuffisamment traités.
« Les recommandations mettent avant tout l’accent sur la modification des habitudes de vie, notamment en termes d’alimentation et d’activité physique. » underlines Professor Bachelot.
Une approche globale
Sur le plan pharmacologique, la spironolactone a récemment reçu une indication dans l’hirsutisme. La prescription de l’acétate de cyprotérone est strictement réglementée et réservée aux hirsutismes sévères, à la dose la plus faible possible, après information du patient et une IRM s’assurant de l’absence de méningiome, et pour une durée maximale de cinq ans. , avec, au-delà, un suivi IRM tous les deux ans.
La metformine, quelque peu oubliée, est à nouveau mise en avant pour améliorer les paramètres métaboliques de ces patients en surpoids ou obèses, qu’ils soient diabétiques ou non, mais elle est encore hors AMM en France. Il améliore un peu les autres symptômes endocrinologiques, mais moins bien que les traitements hormonaux.
Les inositols, médiateurs intracellulaires de l’action de l’insuline et capables de modifier la réactivité hormonale, sont très à la mode, mais les preuves de leur efficacité sont limitées et peu concluantes. Ces compléments alimentaires sont bien tolérés, mais très coûteux et ne répondent pas au même statut réglementaire en termes de dose et de qualité que les médicaments.
La chirurgie bariatrique a montré son efficacité, non seulement sur le plan métabolique mais également sur la restauration de la fonction ovulatoire, et le SOPK est reconnu comme une comorbidité permettant son indication.
L’aménorrhée vous expose à un risque de cancer de l’endomètre dû à une hyperplasie de l’endomètre ; Il faut donc assurer au moins trois à quatre cycles par an, à travers la prescription de progestatifs séquentiels.
Entretien avec le Professeur Anne Bachelot (Paris)
