Traditionnellement, la prise en charge du GAO repose sur la prescription de collyres antiglaucome. Elle vise à obtenir une PIO cible définie en fonction des caractéristiques du patient (niveau de pression initial, existence de lésions, espérance de vie et autres facteurs de risque), car il n’existe pas de règles permettant d’établir formellement le seuil de PIO à atteindre. L’objectif thérapeutique peut donc être ajusté au cours de la prise en charge et le temps d’évaluation du succès thérapeutique peut conduire à une perte de champ visuel. La difficulté à déterminer la vitesse de progression de ces lésions peut entraîner une perte de chance. Aussi, l’idée d’une prise en charge initiale intensive offre une alternative intéressante, même si elle peut imposer des risques plus élevés d’effets secondaires, une moins bonne observance ou un coût plus élevé. Afin d’évaluer sa pertinence, deux centres suédois ont mis en place l’étude GIST.
242 patients ayant bénéficié d’un suivi ophtalmologique pragmatique pendant 5 ans
L’étude GIST (L’étude sur le traitement intensif du glaucome) incluaient des patients présentant un OAG ou un glaucome exfoliatif nouvellement diagnostiqué dans un ou les deux yeux. Le traitement conventionnel reposait sur la prescription de collyres en monothérapie maintenue tant que la PIO paraissait adéquate et sans apparition d’altération du champ visuel. L’option intensive reposait sur une combinaison de trois traitements locaux suivis d’une trabéculoplastie sélective à 360 degrés une semaine après le début du traitement local. Le suivi reposait sur au moins 12 consultations réparties sur les 5 années de suivi. L’adaptation thérapeutique était alors la plus conforme possible à la pratique clinique habituelle. Le critère d’évaluation principal était la progression de la déficience fonctionnelle évaluée par l’indice du champ visuel (VFI, Indice de champ visuel).
Au total, 242 patients ont été randomisés entre les deux groupes (âge moyen 68 ans, 55 % d’hommes). Au bout de 5 ans, 226 patients étaient encore suivis. Sept patients sur dix avaient une OAG et 65 % avaient une atteinte unilatérale. La PIO médiane à l’inclusion était de 24 mmHg dans les deux groupes.
Tendance en faveur d’un traitement intensif pour une PIO initialement supérieure à 24 mmHg
Dans le groupe de traitement conventionnel, 81 % des patients ont reçu un traitement par prostaglandine et 19 % un bêtabloquant. Près d’un patient sur deux a subi une intensification du traitement au cours du suivi, dont 5 % ont finalement subi une chirurgie du glaucome. Dans le groupe de traitement intensif, la plupart des associations thérapeutiques étaient basées sur le bimatoprost-timolol ou le travoprost-timolol associé soit au dorzolamide soit au brinzolamide. Le nombre de visites supplémentaires par rapport à celles initialement prévues était comparable dans les deux groupes.
Au bout de 5 ans, l’indice de champ visuel restant était de 79,3 % dans le groupe conventionnel et de 87,1 % dans le groupe intensif (p = 0,15). La perte médiane du champ visuel était de 0,65 %/an dans le groupe conventionnel et de 0,25 %/an dans le groupe de traitement intensif. Ceux qui avaient une PIO à l’inclusion > 24 mmHg avaient tendance à bénéficier davantage des soins intensifs avec une perte médiane qui était à la limite de la significativité (−0,20 %/an). contre −1,10 %/an, p = 0,06) et un VFI à 5 ans tendant à être plus élevé (85,8 % contre 74,1 % dans le groupe de traitement conventionnel, p = 0,07).
En termes de tolérance, 25 % des patients du groupe conventionnel et 36 % du groupe intensif ont rapporté des effets indésirables, la plupart légers.
