Pour les patients atteints de cardiopathie ischémique et de TV, équipés d’un défibrillateur, les antiarythmiques sont privilégiés en première intention. Les résultats de VANISH2, présentés à l’AHA2024 et publiés dans le NEJM, pourraient cependant conduire à une modification de cette stratégie.
Défibrillateurs automatiques implantable (ICD) améliorer la survie des patients présentant une cicatrice myocardique après un infarctus du myocarde (IM) et une tachycardie ventriculaire (TV) en délivrant une stimulation anti-tachycardique ou un choc électrique. Cependant, ils n’empêchent pas la survenue de TV.
Environ un tiers des personnes équipées d’un DAI connaîtront des épisodes de TV et recevront un choc électrique dans les trois ans suivant l’implantation. Parmi les patients porteurs d’un DAI, ceux présentant une TV récurrente ont une qualité de vie altérée, plus d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et un taux de survie inférieur à celui des autres. Les patients présentant des épisodes de TV prolongée (orages électriques) courent un risque particulièrement élevé de décès, quelle qu’en soit la cause.
Traitement antiarythmique ou ablation par cathéter ?
En cas de TV récurrente, l’utilisation d’antiarythmiques ou l’ablation par cathéter est justifiée. Ces traitements varient en efficacité, tout comme les risques qui les accompagnent. Les études comparatives visant à guider les décisions cliniques sont limitées.
Deux médicaments sont couramment utilisés pour réduire le risque de TV. Le sotalol est moins efficace que l’amiodarone, mais entraîne moins d’effets secondaires à long terme. Il est souvent préféré chez les patients qui ne présentent pas de dysfonctionnement ventriculaire grave, d’insuffisance rénale ou d’orage électrique. L’amiodarone comporte un risque plus élevé de toxicité extracardiaque que le sotalol, mais elle est plus efficace et est préférée chez les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire ou un orage électrique plus grave.
Il a également été démontré que l’ablation par cathéter réduit le risque de TV. Elle est cependant associée à un risque de complications procédurales, c’est pourquoi elle n’est généralement envisagée qu’en cas d’échec du traitement médicamenteux.
L’essai VANISH2
L’essai VANISH (Tachycardie ventriculaire Antiarythmiques / Ablation dans les cardiopathies ischémiques) ont montré que l’ablation, associée à la poursuite des antiarythmiques de base, chez les patients atteints de TV et de cardiomyopathie ischémique, était associée à un risque plus faible d’un critère composite comprenant le décès, un choc ICD approprié, une TV soutenue, par rapport à l’escalade des médicaments antiarythmiques.
L’étude internationale VANISH2 a été menée pour comparer l’ablation par cathéter à un traitement antiarythmique systématique comme traitement de première intention chez des patients atteints d’un DCI, d’une cardiomyopathie ischémique et d’une TV sans antécédents de non-réponse au traitement antiarythmique.
Au total, 416 patients ayant eu un IM, porteurs d’un DAI, et présentant une TV cliniquement significative (définie comme : un orage électrique, la délivrance d’un choc par un DAI ou une stimulation anti-tachycardique, une TV soutenue interrompue par un traitement d’urgence ), ont été assignés au hasard, dans un rapport de 1:1, pour recevoir un traitement antiarythmique (sotalol ou amiodarone) ou pour recevoir une ablation par cathéter dans les 14 jours suivant la randomisation.
Le critère d’évaluation principal était composé des éléments suivants : décès, quelle qu’en soit la cause, au cours du suivi ; survenue plus de 14 jours après la randomisation, TV, choc par un DAI approprié, TV soutenue réduite par un traitement médicamenteux.
L’ablation par cathéter de première intention est efficace
Au cours d’un suivi médian de 4,3 ans, un événement primaire est survenu chez 103 des 203 patients (50,7 %) du groupe ablation par cathéter. contre 129 des 213 participants (60,6 %) ont reçu un traitement médicamenteux (rapport de risque, 0,75 ; IC à 95 %, 0,58 à 0,97 ; p = 0,03).
Dans le groupe d’ablation par cathéter, les événements indésirables survenus dans les 30 jours suivant la chirurgie comprenaient le décès chez 2 patients (1,0 %) et les événements indésirables non mortels chez 23 autres (11,3 %). Parmi les patients ayant reçu un traitement médicamenteux, les événements indésirables attribués au traitement antiarythmique comprenaient le décès dû à des effets toxiques pulmonaires chez 1 patient (0,5 %) et des événements indésirables non mortels chez 46 autres (21,6 %).
Ce test présente plusieurs limites
Dans cette étude, une stratégie initiale d’ablation par cathéter est associée à un risque plus faible de décès quelle qu’en soit la cause chez les patients atteints de cardiomyopathie ischémique avec TV et porteurs d’un DCI.
Certaines limites doivent être notées. Les changements futurs dans la technologie d’ablation ou le développement de nouveaux médicaments antiarythmiques pourraient influencer l’interprétation de ces résultats. Dans cet essai, les DAI ont été systématiquement programmés conformément aux recommandations fondées sur des preuves.
Des études futures pourraient identifier des paramètres de programmation supplémentaires pour réduire l’incidence de la TV en dessous de la limite de détection de la CIM sans augmenter le risque d’administration de thérapies inappropriées. Enfin, même si la période de suivi de cet essai a été relativement longue, les effets indésirables de l’amiodarone augmentent avec le temps et un suivi plus long peut être nécessaire.
