Plus de PrEP, mais pas de baisse de la non-protection

La prévention biomédicale et le changement de paradigme qu’elle a provoqué ont permis de renforcer l’offre préventive. Cela inclut désormais le dépistage, les préservatifs, mais aussi le traitement post-exposition, la prophylaxie prépositionnelle (PrEP) et le traitement préventif pour les personnes vivant avec la maladie. VIH Virus de l’immunodéficience humaine. En anglais : HIV (Human Immunodeficiency Virus). Isolé en 1983 à l’Institut Pasteur de Paris ; découverte récente (2008) récompensée par le prix Nobel de médecine décerné à Luc Montagnier et Françoise Barré-Sinoussi.

Dans ce contexte évolutif, il est plus important que jamais d’évaluer l’appropriation de l’ensemble de ces outils auprès d’une population encore touchée de manière disproportionnée par l’épidémie de VIH : les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, LES HSH Homme ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. C’est l’objectif des enquêtes Sex Report (ERAS) 2017, 2019, 2021 et 2023 dont les résultats ont permis à Annie Velter et son équipe de Santé publique France d’estimer la couverture préventive de cette population. Ce nouvel indicateur a été présenté par le chercheur à l’occasion des journées santé sexuelle 2024, organisées par la SFLS, la SPILF et Santé publique France.

ERAS, depuis 2017, est une enquête en ligne transversale, répétée, anonyme, basée sur le volontariat, mise en place par Santé publique France, avec le soutien de l’ANRS-MIE. Un site internet est entièrement dédié à cette enquête et permet aux volontaires de répondre à un questionnaire en ligne, de février à mars ou avril. Le recrutement des participants a un peu évolué depuis 2017 ; cela se fait désormais exclusivement numériquement. Les bannières, autrefois sur les sites de rencontres gay, sont désormais placées sur des applications géolocalisées, mais aussi sur des sites d’informations communautaires. Les bannières sont également diffusées sur les réseaux sociaux auprès d’hommes adultes ayant un certain profil, malgré les difficultés de ciblage sur ces plateformes. Le questionnaire, auto-administré, est plutôt court, même si le nombre de questions a augmenté au fil du temps. Elle recueille des caractéristiques sociodémographiques, des informations sur les modes de vie, la santé et bien sûr, la sexualité, les comportements préventifs, que ce soit avec des partenaires réguliers ou occasionnels, au cours des six derniers mois précédant l’enquête et lors du dernier rapport sexuel.

Au cours de ses quatre éditions, ERAS a rassemblé un très grand nombre de participants, avec plus de 83 000 participants ayant répondu au questionnaire. Parmi eux, ont été retenus uniquement les répondants indiquant résider en France, et répondant à la définition de HSH (ayant déjà eu des rapports sexuels avec un homme), mais également ayant déclaré avoir eu au moins un partenaire occasionnel au cours des six derniers mois. pris en compte pour cette analyse. Les résultats présentés portent sur plus de 44 000 participants, 10 192 pour 2017, 12 901 pour 2019, 7 752 pour 2021 et enfin 13 219 pour 2023. Ce nouvel indicateur prend en compte tous les répondants, quel que soit leur statut sérologique.

Évaluer l’exposition au VIH en fonction des pratiques sexuelles

Six catégories de participants mutuellement exclusives ont été mises en évidence. Les quatre premiers étaient considérés comme ayant des pratiques sexuelles ne pouvant pas transmettre le VIH :

  • les personnes, quel que soit leur statut VIH, qui n’ont pas pratiqué la pénétration anale avec leurs partenaires occasionnels ;
  • les personnes, quel que soit leur statut sérologique VIH, ayant pratiqué la pénétration anale en utilisant systématiquement le préservatif ;
  • les personnes vivant avec le VIH avec charge virale La charge virale plasmatique est le nombre de particules virales contenues dans un échantillon de sang ou autre contenant (salive, LCR, sperme, etc.). Pour le VIH, la charge virale est utilisée comme marqueur pour suivre l’évolution de la maladie et mesurer l’efficacité des traitements. Le niveau de charge virale, mais plus encore le taux de CD4, contribue à la décision de traiter par antirétroviraux. indétectable grâce à des traitements pratiquant la pénétration anale non protégée par un préservatif avec des partenaires occasionnels ;
  • Les personnes ayant eu une pénétration anale sans préservatif mais protégées par Préparation Prophylaxie pré-exposition. La PrEP est une stratégie qui permet à une personne séronégative exposée au VIH d’éliminer le risque d’infection, en prenant, en continu ou « à la demande », un traitement antirétroviral à base de Truvada®. avec des partenaires occasionnels

Les deux dernières catégories sont considérées comme ayant des pratiques sexuelles les exposant à un risque d’infection ou de transmission du VIH :

  • Les personnes séropositives sans traitement ou avec une charge virale détectable pratiquant la pénétration anale sans préservatif avec des partenaires occasionnels ;
  • Les personnes séronégatives ou non testées, qui ne prennent pas de PrEP et qui pratiquent la pénétration anale sans préservatif avec des partenaires occasionnels.

Couverture préventive stable

Selon Annie Velter, la couverture préventive n’a pas beaucoup augmenté entre 2017 et 2023, et passe de 71% à 73% :

  • La proportion de personnes ne pratiquant pas la pénétration anale est stable autour de 15 % ;
  • L’utilisation systématique des préservatifs a fortement diminué, passant de 46 % à 28 % ;
  • Cette baisse est compensée par la part des HSH séronégatifs sous PrEP, qui augmente significativement, passant de 5 % à 25 % ;
  • La proportion de personnes vivant avec le VIH sous traitement avec une charge virale indétectable reste stable à 6 %.
Evolution de la couverture préventive du VIH – Résultats ERAS, Annie Velter, SPF 2024.

Notons au passage que le nombre de rapports sexuels sans pénétration varie peu, que ce soit selon l’époque, l’âge, le lieu de résidence ou l’orientation sexuelle, exclusive ou non, même si cette pratique n’est pas spécifiquement valorisée en prévention.

Cette évolution varie selon les tranches d’âge : chez les 18-24 ans, où l’on constate effectivement une diminution de l’usage du préservatif avec des partenaires occasionnels (de l’ordre de 48 % à 33 % des participants), mais l’usage de la PrEP augmente peu (1,6 % à 10,9%) et les pratiques sexuelles exposant un risque d’infection par le VIH en 2023 représentent 40% des relations sexuelles au cours des 6 derniers mois. Chez les 25-44 ans, la part de la PreP est de 28% au détriment du préservatif, et la non-protection des rapports sexuels avec pénétration reste de 26%.

Evolution de la couverture préventive du VIH par tranche d’âge – Résultats ERAS, Annie Velter, SPF 2024.

On constate également une différence selon le lieu de résidence déclaré : les HSH résidant dans une commune de moins de 100 000 habitants protègent moins leurs pénétrations (31% VS 21% pour ceux résidant dans une grande agglomération), toujours avec ce différentiel sur l’usage. de la PrEP et la réduction systématique de l’utilisation du préservatif.

Evolution de la couverture préventive du VIH selon le lieu de résidence – Résultats ERAS, Annie Velter, SPF 2024.

Et enfin, seulement 9 % des HSH se déclarant bisexuels utilisent la PrEP, contre 29 % des homosexuels, avec un niveau de non-protection estimé à un niveau significatif, 34 %.

Evolution de la couverture préventive du VIH selon l'orientation sexuelle - Résultats ERAS, Annie Velter, SPF 2024.
Evolution de la couverture préventive du VIH selon l’orientation sexuelle – Résultats ERAS, Annie Velter, SPF 2024.

Profil des participants à l’enquête ERAS

Les participants sont majoritairement des hommes nés en France : il y a très peu d’hommes nés à l’étranger parmi les participants (environ 6 %), et la majorité d’entre eux sont nés dans un pays européen ; ce qui suggère un biais de participation même si l’on sait que les HSH nés à l’étranger hors Europe constituent un groupe dont le nombre de nouveaux diagnostics ne diminue pas. Le niveau d’études supérieures au BAC est également important, de 68% à 75% des participants. Ils sont urbains, même si l’on constate une diminution de la population résidant dans les grandes villes (47 % à 42 %). Il s’agit enfin d’un échantillon qui se trouve dans une situation financière assez confortable (53% à 64%).

Le chercheur a également constaté un vieillissement de la population participant à cette enquête – un phénomène classique dans les enquêtes répétées – : on passe de 31 ans en médiane en 2017 à 38 ans en 2023, avec une proportion des moins de 25 ans passant de 30% à 14 ans. %.

Les participants sont majoritairement homosexuels (environ 80 %), avec une légère augmentation de la proportion de personnes se déclarant bisexuelles (de 12 % en 2017 à 17 % en 2023). Les lieux gay friendly les plus fréquents (environ 70%) et ayant eu plusieurs partenaires au cours des 6 derniers mois : plus de 10 pour 26% en 2017, 30% en 2023.

Les chiffres du recours au dépistage sont encourageants, même s’ils restent insuffisants, puisqu’ils ont sensiblement augmenté entre 2017 et 2023, passant de 56 % à 64 %.

Des résultats comparables dans plusieurs pays

Annie Velter a rappelé que ces résultats ne sont pas représentatifs de l’ensemble de la population HSH en France, mais que le dispositif ERAS permet d’obtenir un échantillon solide, aux profils diversifiés, malgré un vieillissement notable des participants.

Les résultats sont également similaires à ceux présentés par des collègues étrangers, notamment ceux de Martin Holt pour l’Australie, qui faisait état d’une couverture préventive d’environ 75 % pour 2021, un chiffre proche des 73 % observés en France. Il existe cependant une différence notable : la couverture préventive offerte par la PrEP est de 35 % en Australie, ce qui explique en partie les excellents résultats dont le pays a pu se targuer ces dernières années.

Enfin, les différents résultats obtenus selon l’âge, selon le lieu de résidence ou encore entre bisexuels et homosexuels méritent d’être mieux expliqués et confirment l’importance de rechercher des moyens de proposer ou de rendre disponible une prévention la plus adaptée possible aux comportements sexuels.

 
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